晏乘曦 王玲 姚丁华 杨若培 刘艳东 程晓光 唐光才*

1.西南医科大学附属医院放射科，四川 泸州 646000 2.北京积水潭医院放射科，北京 100035

在增龄过程中骨骼肌质量丢失，力量、爆发力以及耐力等降低称为“骨骼肌减少症”或“肌少症”(sarcopenia)[1]。既往研究表明[2-4]，肌少症与骨量丢失和骨质疏松症有关，亦与脆性骨折密切相关[5-6]。因此，对骨骼肌的定量测量成为研究肌少症，预防脆性骨折的重要手段。国内外对骨骼肌的研究多集中在髋部肌群或者L3中心层面的椎旁肌群、椎后肌群[7-9],重点关注肌群与骨密度及年龄的相关性，鲜有对L3横截面肌群的研究[10]，此外，躯干肌群与髋部肌群之间的关系尚不明确。本文利用CT定量测量老年人躯干肌群及髋部肌群，探讨其在不同性别老年人中的差异及不同部位肌群的相关性。

1 资料和方法

1.1 研究对象

本研究纳入人群的数据来源于一项大样本、多中心的城乡流行病学前瞻性研究(prospective urban and rural epidemiology，PURE)，所选择的社区人群来自中国北京西城新街口社区，所选年龄范围为60～85岁，中位年龄为67岁。将研究对象分为男性(n=122)、女性(n=194)两组，所有对象均排除严重器质性疾病、腹盆腔脂肪增多症、肢体残疾畸形或甲状腺功能异常等全身和代谢性疾病，并排除服用糖皮质激素等药物者。所有受检者均签署知情同意书。本研究经北京积水潭医院伦理委员会批准实施。

1.2 仪器和方法

CT扫描： CT扫描设备为Toshiba Aquilion 80排160层CT， 扫描参数为120 kV， 125 mAs，扫描野(scan field of view,SFOV)500 mm,床高120 cm，螺距0.8，矩阵(512×512)，1 mm层厚，标准重建。受检者仰卧于检查床，双手抱头，采用腹部吸气后屏气呼吸控制，扫描范围为T12～S1水平，获取腹部CT图像。髋部检查扫描范围为髋臼顶上1 cm到股骨小转子下5 cm。患者扫描时加垫Mind Ways公司5样本体膜QCT体膜，图像用于之后骨密度研究。

测量方法：将腹部及髋部原始dicom图像传入东软医疗系统有限公司开发的后处理工作站(advanced visualization workspace，AVW)。使用AVW后处理工作站fat analysis功能，在三维图像上选取L3椎体中份层面，采用半自动分割方法，勾勒躯干肌群的内外轮廓(除外椎体骨质)，将肌肉阈值设定为-29 Hu～100 Hu，软件自动计算该层面肌肉面积(CSMA)；将阈值设定为-220 Hu～-30 Hu，自动计算肌肉间隙内脂肪面积(IMAA)(图1)。选取左侧股骨小粗隆下3 cm垂直于股骨干长轴层面，以半自动分割方法，将肌肉筋膜作为外轮廓，骨皮质作为内轮廓，阈值设定为-29 Hu～100 Hu，计算该层面肌肉面积(CSMA)，调整阈值为-220 Hu～-30 Hu，自动计算肌肉间隙脂肪面积(IMAA)(图2)。所有操作由两名经过培训的放射科规培医师负责。在大样本测量之前，从本次研究人群中随机抽取30例，由2名测量者进行独立测量，1周以后，其中一名测量者按照同样方法重复测量一次。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 受检对象基本资料

本研究纳入316名健康志愿者，其中，男性122名，女性194名，年龄60～85岁。两组志愿者一般情况见表1。男性年龄、体重、身高、腰围、臀围均大于女性(P<0.05)，体质量指数(bone mass index,BMI)与女性无显著差异(P=0.14>0.05)。

2.2 躯干及髋部肌群体质成分测量者内、测量者间重复性检验

测量者对L3层面和髋部小粗隆下5 cm垂直于股骨干长轴层面肌肉面积及肌间隙内脂肪面积重复性检验结果见表2。测量者间ICC及测量者内ICC均较高(>0.80)。

表1 独立样本t检验比较各项基本信息在男性、女性间的差异Table 1 Basic information of males and females compared by independent-samples t test

注：独立样本t检验：at=2.23，P=0.03<0.05；bt=7.49，P<0.01；ct=18.82，P<0.01；dt=-1,49，P=0.14>0.05;et=7.49，P<0.01；ft=3.31，P<0.01.

表2 使用AVW测量L3水平及小转子下3 cm垂直股骨长径横截面的肌肉体质成分重复性(ICC值)

2.3 不同性别躯干和髋部肌群体质组成差异比较

不同性别比较躯干和髋部肌群体质成分差异可发现，男性躯干L3水平肌肉面积明显大于女性，肌肉MFI程度明显小于女性(P<0.05)，而相应层面IMAA与女性比较，差异无统计学意义(P=0.620>0.05)。男性髋部肌肉面积大于女性、IMAA以及肌肉MFI程度小于女性(P<0.05)。见表3。

Table

3

变量男性女性t值P值L3 CSMA/cm2128.38±20.9991.25±15.6416.820.000L3 IMAA/cm218.09±8.1618.49±6.59-0.480.620L3 MFI0.14±0.060.21±0.08-7.450.000Hip CSMA/cm2123.59±16.8391.18±12.9618.160.000Hip IMAA/cm210.89±3.8912.48±4.37-3.290.000Hip MFI0.09±0.030.14±005-10.100.000

2.4 老年男性、女性腹部肌群体质成分与髋部肌群体质成分改变的相关性

男、女躯干L3CSMA与髋部CSMA成正相关(P<0.05)，而与髋部MFI相关性不显著(P>0.05)；男、女L3IMAA与髋部IMAA、MFI呈正相关(P<0.05)；男、女L3MFI髋部MFI、IMAA均成正相关(P<0.05)。见表4。

表4 躯干与髋部肌肉体质成分相关性分析

注：aP<0.01，bP<0.05，CP>0.05.

2.5 对男、女躯干肌群体质成分多元回归分析

分别以男、女躯干 CSMA、IMAA、MFI程度为因变量，髋部 CSMA(X1)、IMAA(X2)、MFI程度(X3)为自变量进行多元逐步回归分析(P>0.1为排除标准，P<0.05为进入标准)，建立回归方程。结果显示，影响男性躯干CSMA的因素主要有髋部CSMA、MFI；影响男性躯干 IMAA的因素只有髋部 IMAA；影响男性躯干MFI程度因素有髋部MFI。影响女性躯干CSMA的因素有髋部CSMA；影响女性躯干IMAA的因素有髋部IMAA；影响女性躯干MFI程度因素有髋部MFI。见表5。

3 讨论

随着年龄增长，骨骼肌质量减少、功能下降的现象被定义为肌少症[11]。肌肉这种退行性改变一方面由于肌纤维减少和萎缩，造成肌肉横截面积(CSMA)减少[12-15]；另一方面肌细胞内脂质沉积和肌细胞间脂肪细胞增生导致脂肪、结缔组织等成分的浸润[16-17]。因此，肌肉定量测量是肌少症筛查的关键因素，也是目前研究肌少症的热点之一。既往

表5 L3水平肌群体质成分多因素的逐步回归分析

注：男性标准化回归方程L3CSMA男性=42.876+0.701X1+0.130X2；L3IMAA男=5.202+0.564X2；L3MFI男性=0.899X女性标准化回归方程 L3CSMA女性=18.141+0.664X1；L3IMAA=9.993+0.465X2；L3MFI女性=-0.192+0.441X3。

研究对椎体测量层面没有统一标准，常以L3腰椎中部水平的整层肌量或单独椎后肌肌量的变化作为诊断依据[9,18]，也有将大腿中份、髋部肌群作为代表层面研究肌肉的增龄性改变[7,19]。针对此争议，本研究首次将两个层面肌群体质成分进行相关性研究，对了解正常衰老中骨骼肌退变的发展进程有重要的意义，以及对如何选择测量部位提供理论依据。

本研究使用advanced visualization workspace (AVW)后处理工作站进行腹部和髋部体成分的测量，用CT阈值的方法对图像进行分割。重复性实验表明[20]，测量者内及测量者间一致性较好，验证了该方法对身体成分定量测量的可靠性。对同一指标测量时组内重复性高于组间重复性，这可能与测量者对测量方法的记忆有关。测量者间重复性较好，提示经过培训后，测量者间经验水平对结果影响较小。

在比较男女体质成分时可发现，男性躯干肌群肌肉和髋部肌群的净肌肉面积均大于女性，肌肉MFI程度小于女性。Visser等[21]对黑人、白人大腿中段身体成分研究结果显示不同人种男性大腿中段肌肉面积大于女性，研究还显示男性肌肉CT值大于女性，Kelley等[22]研究结果显示CT值与脂肪、结缔组织增生、浸润的程度成负相关，CT值越低，脂肪浸润程度越严重，因此，本研究男性肌肉MFI小于女性的结果与既往研究结果相符。

在肌群体质成分的相关性研究中，本研究结果提示，在老年躯干和髋部两个部位横截面肌肉面积(r男=0.723，r女=0.662)、肌肉间隙脂肪含量(r男=0.564，r女=0.461)、肌肉脂肪浸润程度(r男=0.448，r女=0.450)均成正相关，其中，男女躯干与髋部肌肉面积相关性最大、其次是肌肉间隙脂肪面积，肌肉脂肪浸润程相关性最小。提示利用某一代表性较好部位的肌肉体质成分推测全身肌肉改变的可能性，从而节约资源，减少患者所受的辐射。

本研究探讨了不同性别老年人躯干和髋部代表层面肌群体质成分含量的差别以及不同部位肌群体质成分含量的相关性，目前同类研究数量仍然较少。将本研究与国外其他一些具有重叠年龄段的研究进行比较时，结果有一定出入，推测差异可能与使用不同人种、测量方式不同、样本量偏低等因素有关[14、23]，未来仍需大样本、多年龄段研究来证实上述发现。