饶尚锐，王中林，王 毅，潘忠良，林 哲，俞 健

(温州市中心医院， 浙江 温州 325000)

腹腔镜技术由于立体视觉的缺失，具有较长的学习曲线，在传统的临床实习教学中，实习医师很少有机会接触腹腔镜操作，仅能通过观摩手术获得一些感性认识[1]。为解决上述问题，腹腔镜模拟培训逐渐获得发展并得到广泛认可[2]。本研究旨在对比价格昂贵的基于虚拟模拟系统的Lap Mentor腔镜模拟训练系统与价格低廉的简易模拟训练器，对于无腹腔镜操作基础的本科生临床教学的区别，为临床腔镜技能教学实践提供实证依据。

1 对象和方法

1.1 对象

在我院实习的温州医科大学临床医学5年级本科生，共30人，根据随机数字法分为2组：Lap Mentor腔镜模拟训练组(实验组)15人、简易模拟器训练组(对照组)15人。在实施研究前，已征得医院教务科和实习学生的同意，临床操作已通过我院伦理委员会备案，2组学生均由同一组临床医师带教，所有入组的学生在校期间只进行腹腔镜基础理论学习并未接触腹腔镜实际操作，2组学生在性别、年龄方面比较，差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 研究用仪器 Lap Mentor腔镜模拟训练系统(1台)：美国Simbionix公司研制的第Ⅲ代腹腔镜培训模拟器。简易模拟训练器(4台)：上海弘联医学科技集团产腹腔镜手术模拟训练系统，GD/W-200型。

1.2.2 理论知识培训阶段 培训3天，内容包括：腹腔镜基本原理、腹腔镜常用器械及特殊器械的使用、腹腔镜手术适应症、禁忌症及常见并发症，观摩经典腹腔镜普外科手术录像。

1.2.3 操作技能培训阶段 共分2阶段，每阶段2周，每位学员平均每日上机练习1h，带教老师每周集中1次进行指导，实验组全程使用Lap Mentor腔镜模拟训练系统，对照组全程使用简易模拟训练器。

第一阶段为腹腔镜下准确性与方位感的训练：根据2种仪器自带的培训项目，实验组具体为方块转移、剪圆圈；对照组具体为：夹豆训练、高低柱训练、剪圆圈训练。

第二阶段为腹腔镜下缝合与打结训练：由于Lap Mentor腔镜模拟训练系统同时可以模拟腹腔内场景，故实验组同时进行模拟腹腔内缝合打结训练。

1.3 评价指标

模拟操作评价：每位学生在培训前、后对所要培训的项目连续操作3次，分别记录操作时间，取平均值作为该项目的培训前、后时间，对各结果进行分析。

临床实践操作评价：第一阶段训练结束考核：腹腔镜下胆囊切除或阑尾切除术中标本取出操作，从器械进入腹腔开始计时到标本置入标本袋止，记录所用时间；第二阶段训练结束考核：腹腔镜下经腹腹股沟疝无张力修补术(TAPP)中对腹膜实行间断缝合1针操作，从持针开始计时到按要求缝合结束为止，记录所用时间。所有考核所面对的操作对象均为临床真实患者手术，取每项2次重复操作用时的平均值作为考核结果。

1.4 统计学处理

所有数据以SPSS19.0处理， 2组培训前后比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果分析

2组通过培训均显著提高腹腔镜技能操作水平。见表1，表2。在临床实践操作中2组在腹腔镜下取标本操作用时无差异(P<0.05)，但在腹腔镜下腹膜缝合中实验组用时明显少于对照组(P<0.05)。见表3。

表1 实验组培训前后对比

表2 对照组培训前后对比

表3 2组实践考核结果对比

3 讨论

腹腔镜外科在我国发展已有20余年，有调查显示，目前三甲医院的普通外科系统中，腹腔镜微创手术约占总手术量的64%～77%[3]。国际上已有规范的腹腔镜专科医师培训和评价体系，以及技术准入制，制定了腹腔镜外科学基础(FLS)和机器人外科基础技能(FSRS)认证项目[4]。而我国多数院校还未制定相对成熟的腹腔镜培训体系。

我院实验技能中心引进的这套Lap Mentor腹腔镜模拟训练系统相对于简易模拟器的优势显而易见：(1)利用3D模拟视图，力反馈真实，并有蠕动、出血等实际场景，另外还可模拟使用临床高耗材器械(如超声刀、闭合器等)，更贴近临床实战；(2)训练无耗材产生，节约成本；(3)训练科目除了常规的基础及高级技能训练外，还可模拟各种常规手术(如LC、LA、消化道恶性肿瘤切除等)的腔镜操作，尤其是还可设置解剖变异、伴有并发症等的复杂手术操作；(4)通过可视化符号、操作提示等方式让学员容易掌握；(5)通过自带的考核评分系统可对培训学员进行客观而全面的考核。通过我们的课题研究发现，在临床实战考核中实验组腹腔镜下腹膜的缝合时间，大大缩短于对照组(520.5±77.0VS577.6±96.1)，这与实验组在前期培训过程中即已初步适应腹腔立体空间下的取标本和腹膜缝合操作有关，充分体现了虚拟现实技术对于腹腔镜培训人员能更快适应临床实战操作。另外，在培训过程中我们也发现，实验组的专注力较对照组更强，这也与虚拟模拟系统操作过程中有种“游戏化”、“ 闯关式”的操作体验有关。每次操作结果均有更为详细的具体数值作为参考(如左右手操作频率、失误率等)，从而使培训人员能不断进行有目标的自我调整、自我修正，避免长时间操作训练而枯燥。

但是，通过我们的研究也发现了虚拟培训系统的许多不足之处：(1)价格昂贵，尤其在基层医院无法广泛开展，无法同时开展一对多培训，单位时间利用率不高；(2)剪圆圈训练模块中剪刀的使用存在失真现象：如剪刀轻易就可在完整的纱布上戳洞、剪刀保持在开口状态却能非常轻易地割断纱布等；(3)在临床实践考核中取阑尾标本的简易操作项目上实验组与对照组无明显差异(161.4±63.5VS179.4±77.5)，提示对于简单的临床腹腔镜操作，虚拟培训系统并不占优势， Van Bruwaene S等人[5]的研究同样显示了类似的观点。

综上所述，通过一定时间的训练，虚拟模拟系统与简易模拟器二者均可以提高无腔镜操作基础的本科生的技能水平。前者由于贴近临床的高仿真系统能使受训者更快适应真实患者的实战操作；但存在价格昂贵、部分操作项目失真、基础操作项目并未显示优势等不足。因此，我们建议针对本科生的腹腔镜技能培训可采用价格低廉、能同时多台操作的简易模拟器，而昂贵的虚拟模拟系统则适用于具有一定腔镜操作基础的学员如住院医师进行高级技能培训、临床实战模拟演练等，也适用于低年资专科主治医师进行专科手术模拟训练，同时还可以利用其自带的考核系统进行培训考核、结业考核，作为判断学生能否进入下一阶段训练或者进入临床实战演练的依据。