黄 琳 杨力宝 黄松华

（三明市第二医院（福建中医药大学第五临床医学院），福建 三明 366000）

鼻咽癌是我国东南部常见头颈部肿瘤，目前随着治疗手段的更新，局部控制率可以达到95%以上[1-4]，远处转移是目前治疗失败的主要原因，目前远处转移的晚期鼻咽癌预后仍差[5]，并且经过前期诱导化疗及同步放化疗后患者身体素质明显下降，如何选择化疗方案在放化疗后出现远处转移的鼻咽癌患者中有着关键性的作用。本文结合我科室13例远处转移患者的二线化疗经过进行临床经验总结。

1 临床资料

笔者收集2016年1月至2017年12月在我科行DPF方案化疗的晚期转移鼻咽癌患者13例，年龄40～68岁，中位年龄51岁。男性9例，女性4例。ECOG 0～1，肝、肾功能正常，心电图未见异常。血象各项指标均在正常范围。预计生存期＞3个月。患者原发灶均经鼻咽病理组织学证实，为未分化和低分化鳞状细胞癌，并经全身系统检查排除远处转移，予诱导+根治性同步放化疗，前期诱导化疗方案均以含铂化疗方案化疗2周，同步单药顺铂100 mg/m2两个周期，放疗剂量为66 Gy/33 F～72 Gy/36 F，放疗局部控制良好。发现远处转移灶时间3个月～2年，远处转移见骨、肺、肝，总共发现转移灶至少有1个可测量病灶，见表1。

1.2 治疗方法：化疗方案以减量DPF方案化疗，每21 d为1个周期，共4个周期。DPF方案为：“多西他赛 50 mg/m2d1+顺铂50 mg/m2d1-5+5-FU 500 mg/（m2•d） d1-5，每3周重复”。DPF化疗4个周期后，予口服“替吉奥40～60 mg bid d1-28，q42d”维持化疗，每3个月评价近期治疗效果及不良反应。

表1 13例患者转移灶资料情况

1.3 评价标准：客观疗效评价按RECTST1.1标准，分CR、PR、SD、PD。CR及PR视为有效。不良反应评价按CTCv4.0标准分为I～Ⅳ级，化疗2周期后评价疗效。

1.4 统计学方法：用SPSS 13.0统计软件，生存率从治疗开始时计算，用Kaplan-Meier法计算生存率，用log-rank检验各组生存率。

2 结 果

2.1 近期疗效：全组患者按照RECTST1.1标准，CR3例 ，PR6例 ，NC2例，PD2例。CR+PR为69%（9/13），随访率100%，中位随访期间15个月，其中2例死亡。6例二线化疗前EB-DNA拷贝数大于正常值，经一周期化疗后出现明显下降，耐受4周期化疗结束后恢复正常；3例患者化疗前CEA值正常，化疗过程中逐渐升高，4周期化疗结束后复查恢复正常。

2.2 不良反应：13例患者在化疗中出现的不良反应见表2，经对症处理后未出现不良反应相关的死亡病例。

表2 13例患者不良反应情况

2.3 单因素分析：化疗周期（χ2=4.784，P=0.029）、转移脏器数多少（χ2=14.6，P=0.006）是和生存率明显相关，而转移病灶数（χ2=1.875，P=0.599）与生存率无明显相关。

3 讨 论

目前鼻咽癌在随着放疗手段的提高，5年生存率明显出现提高，目前5年生存率可以到80%左右[6-7]，但是鼻咽癌一旦出现远处转移，5年生存率就明显下降[8]。化疗、靶向治疗、免疫治疗是目前远处转移的主要治疗手段，但是由于经济原因及有效率低，从而化疗仍然是鼻咽癌的二线治疗的主要方案。复发转移后的鼻咽癌患者多经过多重治疗，身体情况一般耐受力较治疗前出现明显下降，如何选择有效的化疗方案同时减轻化疗不良反应是目前摆在头颈部肿瘤专家面前的一道难题。

目前鼻咽癌全身化疗方案多以PF（顺铂联合5-氟尿嘧啶）以及GP（泽菲联合顺铂）两药联合化疗，但是在多个研究中两药联合并未给鼻咽癌患者带来明显生存获益[9]，我科根据广州中山肿瘤医院[10]在局部晚期鼻咽癌患者中将国外推荐的头颈部肿瘤化疗方案DPF的剂量降低一个级别剂量适合我国国人体质。广州中山肿瘤医院马骏教授团队的前瞻性研究发现DPF在局部晚期鼻咽癌诱导化疗中对患者的无远处转移率及生存率都有明显提高[11]。但是其研究都是初诊患者，本研究中13例鼻咽癌根治性放化疗后出现远处转移的患者，考虑患者经过多层治疗，身体体质较放化疗前明显下降，并且晚期肿瘤治疗中带瘤生存是主要主要治疗目的，结合化疗后需口服替吉奥维持化疗，将化疗剂量再次降低一个级别，以防止出现急性严重化疗反应。本研究回顾性分析发现，全部患者对该减量化疗方案耐受性良好，并且化疗效果尚佳，客观缓解率为69%，毒性反应在可控范围内。本研究中近期死亡2例，皆为多发内脏转移，肿瘤负荷重，无法耐受4周期全身化疗，这与统计分析中化疗周期数与转移脏器数与生存率明显相关相符。

在13例远处鼻咽癌远处转移患者与减量DPF方案化疗观察中出现1例白细胞骨髓IV度抑制，2例白细胞III度抑制，2例血小板III度抑制，3例出现重度胃肠道反应，均经对症处理后好转，无化疗相关性死亡。

本研究发现患者在发现远处转移灶前EBV-DNA明显升高，化疗后EBV-DNA出现了明显下降，与台湾林进清教授研究发现血液中EBVDNA的拷贝数予肿瘤复发、转移明显正相关相符[12]；相反，患者化疗前CEA在正常范围内，随着化疗周期的增加，CEA也出现增加，随着化疗结束后恢复正常，最初笔者考虑为患者出现肺部转移，多次复查胸部CT未发现转移灶，结合化疗后CEA降至正常，考虑为化疗中远处转移病灶癌细胞出现化疗后坏死崩解，从而将癌细胞内大量的CEA释放入血，形成了CEA升高，当肿瘤细胞负荷减轻后出现下降。

综上所述，减量DPF方案在鼻咽癌远处转移二线治疗中有很好的疗效，并且减量后化疗不良反应在可控范围内。本研究中病例数少，为回顾性分析，随访时间短，DPF化疗方案在晚期远处转移鼻咽癌患者中的推广应用，有待进一步的多中心前瞻性研究予以确认。