吕建发，李学刚，陈灯杰，陈智杰，宋艾红

汉川市人民医院胸外科，湖北 汉川431600

纵隔肿瘤（mediastinal tumor，MT）是下至膈肌，上达颈部的胸腔常见肿瘤，常易压迫邻近器官，甚至继发感染或恶变[1]。手术是治疗MT的主要治疗方法。临床资料显示，除恶性MT及手术禁忌证患者外，其他原发性MT均可行手术治疗[2]。传统术式创伤大，术后疼痛严重，影响患者的生活质量[3]。作为微创技术，电视胸腔镜外科手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）创伤小，术后疼痛轻，有利于术后转归[4]。本研究分析了86例接受VATS治疗的MT患者的疗效及VATS治疗对致痛因子的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2013年11月至2016年10月汉川市人民医院收治的86例MT患者。纳入标准：①经胸部增强CT诊断为MT；②病灶边界清晰，包膜完整，未侵犯周围脏器；③心、肺、肝等功能正常；④无放化疗史；⑤对本研究知情同意。排除标准：①哑铃型椎管内病灶；②有胸腔手术史；③有麻醉及手术禁忌证；④有免疫系统疾病病史。纳入的86例MT患者中，男55例，女31例；年龄为46～72岁，平均年龄为（55.44±5.68）岁；病程为1～6年，平均病程为（2.52±0.31）年；体重指数（body mass index，BMI）为21.45～25.86 kg/m2，平均BMI为（22.65±2.33）kg/m2；病变位置：前纵隔58例，中纵隔16例，后纵隔12例；病灶直径为4.40～7.80 cm，平均直径为（4.57±0.45）cm；病理类型：囊肿41例，神经源性肿瘤32例，胸腺瘤9例，畸胎瘤4例；合并症：高血压30例，糖尿病28例，高脂血症19例。依据随机数字表法将86例MT患者分为VATS组43例与开胸组43例。两组患者的性别、年龄等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。本研究经汉川市人民医院伦理委员会批准。

表1 两组患者的基线资料

1.2 手术方法

VATS组患者行VATS。患者取健侧卧位，全麻，前纵隔MT患者适当抬高患侧上肢30°～45°。取患侧腋前线第5肋间做一长约1.0 cm的切口作为观察孔，置入电视胸腔镜，详细观察病灶及其与周围组织的关系，然后按照病灶情况做主、副操作孔。依次打开病灶表面的纵隔胸膜及病灶包膜，以抓取钳牵拉病灶，从包膜内剥离病灶，游离并切除囊壁，用丝线结扎主要供血血管、病灶蒂部及相连神经节，并以钛夹钳封闭，然后将其切断。如病灶严重粘连周围组织或病灶体积较大，镜下难以操作，则在电视胸腔镜下小切口切除：选择距病灶近的套管口，延长切口，然后在电视胸腔镜下切除病灶，并留置引流管。

开胸组患者行开胸手术。于胸椎棘突与肩胛骨内侧缘中点位置切开长约25 cm的切口，逐层切开后经肋间入胸，将病灶切除后留置引流管。

1.3 观察指标

观察两组患者术前及术后第1天外周血脑内神经肽 Y（neuropeptide Y，NPY）、前列腺素 E2（prostaglandin E2，PGE2）、缓 激 肽（bradykinin，BK）、5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）等致痛因子水平，外周血一氧化氮（nitric oxide，NO）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-β（interleukin-β，IL-β）等疼痛应激指标水平；术后第1、2天疼痛评分；术后并发症的发生情况等。采用酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunoadsordent assay，ELISA）检测 NPY、PGE2、BK、5-HT、IL-6、IL-β水平，采用硝酸还原酶法检测NO水平，采用视觉模拟评分法[5]评估术后疼痛。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 致痛因子水平的比较

术前，两组患者的NPY、PGE2、BK、5-HT水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后第1天，两组患者的NPY、PGE2、BK、5-HT水平均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后第1天，VATS组患者的NPY、PGE2、BK、5-HT水平均明显低于开胸组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表 2）

2.2 疼痛应激指标水平的比较

术前，两组患者的NO、IL-6、IL-β水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后第1天，两组患者的NO、IL-6、IL-β水平均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后第1天，VATS组患者的NO、IL-6、IL-β水平均明显低于开胸组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表2 两组患者手术前后的致痛因子水平比较（±s）

表2 两组患者手术前后的致痛因子水平比较（±s）

注：*与本组术前比较，P＜0.05

组别V A T S组（n=4 3）开胸组（n=4 3）t值P值1 8 6.0±1 9.1 1 8 4.8±1 9.0 0.2 9 5 0.7 6 9 2 0 3.8±2 0.2*2 4 8.0±2 5.6*8.8 8 3 0.0 0 0 1 4 1.9±1 5.4 1 4 1.8±1 5.4 0.0 4 5 0.9 6 4 2 0 5.6±2 1.1*2 5 2.0±2 6.8*8.9 3 1 0.0 0 0 5.4±0.6 5.4±0.5 0.1 7 2 0.8 6 4 8.1 8±0.8 2*1 0.5±1.1*1 0.7 5 6 0.0 0 0 1 5 6.8±1 6.2 1 5 5.3±1 6.4 0.4 3 2 0.6 6 7 1 8 6.8±1 9.1*2 2 4.0±2 3.5*8.0 7 1 0.0 0 0 N P Y（µg/L）术前术后1天P G E 2（p g/m l）术前术后1天B K（µg/L）术前术后1天5-H T（n g/L）术前术后1天

表3 两组患者手术前后的疼痛应激指标水平比较（±s）

表3 两组患者手术前后的疼痛应激指标水平比较（±s）

注：*与本组术前比较，P＜0.05

组别V A T S组（n=4 3）开胸组（n=4 3）t值P值1 2 6.7±1 3.3 1 2 6.3±1 3.3 0.1 3 6 0.8 9 2 1 5 5.8±1 6.8*1 9 1.9±2 0.2*8.9 9 6 0.0 0 0 6.2±0.6 6.2±0.6 0.1 4 8 0.8 8 2 8.3±0.8*1 1.9±1.2*1 6.2 6 9 0.0 0 0 1.7±0.2 1.7±0.2 0.5 4 5 0.5 8 8 2.5±0.3*3.3±0.3*1 1.9 5 0 0.0 0 0 N O（µm o l/m l）术前术后1天IL-6（p g/m l）术前术后1天IL-β（p g/m l）术前术后1天

2.3 术后第 1、2天疼痛评分的比较

VATS组患者术后第1、2天疼痛评分均明显低于开胸组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；两组患者术后第2天疼痛评分均低于本组术后第1天，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者术后第 1、2天疼痛评分比较（±s）

表4 两组患者术后第 1、2天疼痛评分比较（±s）

注：*与本组术后第1天比较，P＜0.05

组别V A T S组（n=4 3）开胸组（n=4 3）t值P值3.5±0.4 6.2±0.6 2 4.2 2 0 0.0 0 0 2.4±0.3*5.0±0.5*2 8.9 8 7 0.0 0 0术后1天术后2天

2.4 术后并发症的发生情况的比较

VATS组患者术后并发症的发生率为4.7%（2/43），明显低于开胸组的25.6%（11/43），差异有统计学意义（t=7.255，P=0.007）。（表5）

表5 两组患者术后并发症的发生情况［ n（%）］

3 讨论

纵隔不但解剖结构比较复杂，涉及多种组织及器官，且来源不一，肿瘤类型非常多[6]。既往MT患者的治疗常根据病灶位置选择开胸手术治疗，尽管该术式暴露良好，便于操作，但创伤大，疼痛严重，术后并发症多，尤其是胸骨正中切开，不但使胸骨及胸廓的完整性遭到破坏，还易导致胸骨畸形，且术后康复缓慢[7]。随着微创技术的快速发展，VATS已成为治疗原发性MT主流术式。资料显示，VATS治疗原发性MT，可以获得与开胸手术治疗相同的疗效，且疼痛轻，恢复快，较少发生并发症，有利于患者术后康复[8]。

手术创伤可以促进炎性因子生成，IL-6、IL-β等炎性因子可以经G蛋白偶联受体提高磷脂酶A2的活性，促进生成前列腺素和花生四烯酸等物质[9]。PGE2是手术创伤产生的重要的致痛因子，PGE2不仅可以直接对周围伤害性感受器发生作用，还可以促进痛觉在脊髓中的传递[10]。研究证明，PGE2生理活性极强，可以诱发炎性反应，增加局部毛细血管的通透性，导致局部肿胀疼痛[11]；可以直接引发疼痛或者提高神经根的敏感性，降低神经根痛阈，增加痛感[12]；可以导致组织水肿、血管痉挛和血小板释放，促进生成并释放5-HT[13]。在疼痛调节上，5-HT具有双重性，在中枢内5-HT具有镇痛作用，在外周则具有致痛作用。在外周，5-HT可以经过激活肾上腺素β受体，促进释放前列腺素，兴奋交感神经感受器，提高胺类物质水平，导致疼痛[14]；可以与儿茶酚氧位甲基转移酶活性位点竞争性结合，抑制其活性，并经肾上腺素β受体提高疼痛的敏感性[15]；可以导致组织水肿、血管痉挛和血小板释放，对伤害性感受器产生直接或间接刺激，产生疼痛或者痛觉过敏[16]。BK包括两个受体亚型，其中B1受体亚型可以直接参与炎性痛觉过敏，并促进产生持续性疼痛；B2受体亚型可以直接提高伤害性感受器的兴奋性，产生疼痛[17]。BK可以提高神经细胞周围非神经细胞内β2受体活性，并通过二酰甘油途径促进花生四烯酸生成前列腺素，从而提高初级感觉神经兴奋性，促进伤害性神经冲动传导[18]。NPY可以通过影响突触后膜的Ca2+，促进细胞膜去极化或者通过肾素-血管紧张素系统促进血管收缩，特别是对小血管具有较强的作用，可以引发小血管强烈痉挛，导致疼痛[19]；可以促进肥大细胞生成5-HT，导致疼痛及痛觉过敏[20]。NO可以直接作用于伤害性感受器，推动高阈值痛觉向低阈值痛觉转化，导致痛觉过敏[21]。在本研究中，VATS组患者术后第1天致痛因子等观察指标水平均优于开胸组，提示与开胸手术比较，VATS治疗MT更具优势。

综上所述，VATS可以有效地切除MT，减小创伤，避免生成大量的炎性因子及致痛因子，有效地避免了强烈、刺激性疼痛的发生，可以减少患者痛苦，促进患者康复。