马 昊（湖南省肿瘤医院麻醉科，长沙410013）

胃癌在中国恶性肿瘤中发病率很高，仅次于肺癌， 位于第2位，而胃癌的死亡率在全身肿瘤中位于第3位，仅次于肺癌和肝癌，且近年来我国胃癌的发病率呈逐渐上升趋势[1]。目前，手术治疗仍然是胃癌患者主要的治疗方式，手术患者常以中老年为主，手术方式以开腹居多，且腹部切口较长，术后胃肠道蠕动减慢，极易造成腹胀，加剧伤口疼痛，加之患者术后留置了胃管，使患者更加不适。为了减少这些因素对术后机体恢复造成的不良影响，安全、有效的术后镇痛治疗非常必要。阿片类药物舒芬太尼是治疗术后疼痛的主要用药之一，但它也有许多不良反应，如恶心、呕吐、呼吸抑制等。研究发现，舒芬太尼的不良反应发生率与使用的剂量有关[2]，即舒芬太尼剂量用得越大，呼吸抑制等不良反应的发生率也越高。右旋美托咪定是一种高选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，具有中枢性抗交感作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用，同时具有一定的镇痛和抗焦虑作用[3]。本研究拟通过复合应用右旋美托咪定与舒芬太尼进行胃癌根治术后镇痛，评价其镇痛效果及不良反应发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1—8月湖南省肿瘤医院择期行胃癌根治手术且要求行术后镇痛的90例患者，年龄 40～60 岁，体重 40～65 kg，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，排除严重心肺功能疾病及肝肾功能、凝血功能严重异常、严重心动过缓、长期饮酒及药物滥用史、慢性疼痛病史长期服用镇痛药的患者。将90例患者分为A、B、C 3组，每组30例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 90例患者均采用气管插管全身麻醉，麻醉前30 min肌内注射阿托品0.5 mg。麻醉诱导方案为：静脉注射咪达唑仑3 mg，丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg，苯磺酸顺阿曲库铵0.2 mg/kg。术中麻醉维持采用持续静脉泵注丙泊酚及舒芬太尼及苯磺酸顺阿曲库铵，保持满意的镇静镇痛肌肉松弛。术毕送麻醉后监测治疗室（PACU）进行术后护理。

1.2.2 镇痛方法 镇痛泵选择自控输注泵（珠海福尼亚医疗设备有限公司）。A组术后镇痛配方为：舒芬太尼（湖北宜昌人福药业，批号：1170914A2）100 μg，阿扎司琼10 mg，以0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL；B组术后镇痛配方为：舒芬太尼100 μg，右旋美托咪定（江苏恒瑞医药公司，批号：170627bp）200 μg，阿扎司琼 10 mg，以0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL；C组术后镇痛配方为：舒芬太尼 100 μg，右旋美托咪定 300 μg，阿扎司琼10 mg，以0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL。静脉自控镇痛参数设置：持续输注量2mL/h，每次自控输注量1.5mL，锁定时间15 min。术后随访24 h。

1.2.3 观察指标及方法 （1）疼痛强度：采用疼痛视觉模拟评分（VAS评分）法，采用0～10数字对疼痛强度进行分级。当评分为0分时表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示剧烈疼痛，评分小于或等于4分为镇痛满意。VAS评分观察记录的时间点为：在患者清醒时（0 h），术后2、6、12、24 h。（2）重要生命体征：记录围手术期患者平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）及脉搏血氧饱和度（SpO2）的变化。（3）药物不良反应：记录恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等不良反应发生情况。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组一般资料比较 3组患者年龄、体重比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3 组患者年龄、体重比较（±s）

表1 3 组患者年龄、体重比较（±s）

组别n 年龄（岁） 体重（kg）A组B组C组30 30 30 44.3±3.6 45.1±3.8 43.9±3.5 61.1±3.7 61.7±2.9 60.9±3.2

2.2 3组术前基本生命体征比较 3组患者术前的MAP、HR、RR 和 SpO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 3 组术前基本生命体征比较（n=30，±s）

表2 3 组术前基本生命体征比较（n=30，±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

组别A组B组C组n 30 30 30 MAP（mm Hg）81.23±7.31 81.52±7.49 80.92±7.11 HR（次/分）73.19±6.96 73.68±7.13 72.87±7.31 RR（次/分）17.38±1.98 16.82±1.91 17.04±1.85 SpO2（%）98.17±1.39 98.03±1.44 98.21±1.41

2.3 3组术后各时间点VAS评分比较 3组患者在术后0 h的疼痛强度，即VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；A 组术后 2、6、12、24 h 的 VAS 评分明显高于 B、C 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；B、C 组术后2、6、12、24 h的VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 3组术后各时间点VAS评分比较（±s，分）

表3 3组术后各时间点VAS评分比较（±s，分）

注：与B组比较，aP＜0.05；与C组比较，bP＜0.05

组别24 h n 0 h 2 h 6 h 12 h A组B组C组2.43±0.73ab 1.67±0.62 1.63±0.66 30 30 30 2.43±0.82 2.39±0.77 2.35±0.79 3.91±1.17ab 2.81±1.03 2.73±1.11 3.78±0.91ab 2.63±0.99 2.68±1.02 3.13±0.61ab 2.37±0.65 2.31±0.72

2.4 3组患者不良反应发生情况比较 B组和C组患者恶心、呕吐发生率明显低于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；B组和C组患者恶心、呕吐发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；3组患者均未观察到呼吸抑制发生，B组和C组各观察到1例患者发生心动过缓。见表4。

表4 3组患者不良反应发生情况比较[n（%）]

3 讨 论

胃癌患者行根治术后，多伴有不同程度的疼痛，除了腹部切口导致的疼痛外，还可因术中胃肠道机械牵拉、局部组织损伤发生炎性反应等产生内脏痛，这些疼痛刺激如果不能得到很好的控制，会对患者机体的恢复产生较大影响，也使术后并发症增多，同时增加住院时间及患者医疗费用。因此，关于胃癌根治术后安全并且有效的镇痛问题的研究成为当前探讨的热点问题。合理的术后镇痛不仅消除或极大减轻了患者的疼痛和不适，还有利于维持患者内环境的稳定，促进术后器官功能的恢复。近年来，在胃肠道手术中，一种新的治疗理念——加速康复外科（ERAS）逐渐兴起，ERAS最早是由丹麦外科医生KEHLET[3]提出的，是指在围手术期采用一系列优化措施减少应激和并发症，加快患者术后康复。ERAS主要内容包括对患者进行术前教育；优化麻醉，减少应激反应，减轻疼痛；强化术后康复治疗等[4-5]。EARS将外科手术、术中麻醉、术后疼痛管理、营养支持、术后护理等多个方面有机地结合，其中，术后良好的镇痛是EARS的重要环节之一，现提倡采用阿片类镇痛药复合其他辅助药物联合使用。舒芬太尼作为新一代的强效阿片类镇痛药物，镇痛作用比芬太尼强，药物作用持续时间也较芬太尼长，且不良反应较芬太尼轻，现已广泛应用于静脉术后镇痛中，但其使用剂量过大时仍可出现不良反应，如恶性、呕吐、呼吸抑制，心动过缓等[6]，现很少单独应用于术后镇痛。而右旋美托咪定作为一种高选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，兼有镇静、镇痛、抗焦虑等作用，使用后患者的血流动力学平稳，呼吸抑制也较轻，而且可使患者在较深的镇静状态下被唤醒[7-8]。有研究发现，右旋美托咪定的选择作用靶点可能在脊髓，因痛觉下行抑制系统存在于脊髓，右旋美托咪定作为高选择性α2受体激动剂，激动脊髓背角的α2受体，对去甲肾上腺素的释放起到抑制作用，从而终止疼痛信号的传导，发挥镇痛作用[9]；而且，右旋美托咪定复合舒芬太尼使用时，可以减少舒芬太尼的用量，并减轻其不良反应。本研究结果显示，术后2、6、12、24 h，A组的VAS评分明显高于B、C组，且A组恶心、呕吐发生率高于B、C组，提示术后镇痛单用舒芬太尼，镇痛效果不及复合应用右旋美托咪定，且恶心、呕吐发生率高于复合应用右旋美托咪定。C组当右旋美托咪定剂量增加为300 μg时，舒芬太尼剂量可减少为90 μg，提示右旋美托咪定本身有一定的镇痛作用，复合应用可减少舒芬太尼用量。相关研究发现，右旋美托咪定减少恶心、呕吐发生的原因可能为：其与舒芬太尼复合使用时减少了舒芬太尼的用量，从而减少了阿片类药物所引发的恶心、呕吐等不良反应[10]。右旋美托咪定主要的不良反应是引起心动过缓[11]，本研究中，2组使用右旋美托咪定患者中各有1例发生心动过缓（心率小于60次/分），应用阿托品后心率恢复正常，其原因可能与右旋美托咪定抑制交感神经活性有关[12]。

综上所述，右旋美托咪定复合舒芬太尼用于胃癌根治术后静脉自控镇痛，在保证能够达到满意镇痛效果的基础上，不仅减少了舒芬太尼的用量，而且降低了舒芬太尼造成的恶心、呕吐等不良反应发生率。