秦燕明，王 鹏，王明伟（镇江市第一人民医院急诊医学中心，江苏212000）

严重多发伤主要由交通事故、高空作业、机械等因素引起。近年来，随着工业、交通等迅猛发展，其发生率也在逐年增加，该病作为临床常见急危重症，挑战着临床一线的救治能力，由于其伤后有着多而重的并发症[1]，而在这之中因内、外出血引发的活动性失血性休克最为常见，同时又会出现多处需要手术的损伤部位，如何有效救治严重多发伤是目前临床研究的热点。传统救治模式期望短期内恢复严重多发伤机体血容量、纠正休克，而采取常规液体复苏；此外对于多个损伤部位希望一期完善详尽的确定性手术，但救治疗效并不理想。国内外学者针对严重多发伤的救治不断总结分析，逐步产生了限制性液体复苏[2]及损伤控制外科[3]等新的救治理念和技术。研究发现，限制性液体复苏配合损伤控制外科可有效提高救治效果，不过相关研究较少，还需进一步证实[4]。本研究应用限制性液体复苏配合损伤控制外科，探讨其在严重多发伤救治中的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月到2018年6月本院救治的损伤严重度（ISS）评分[5]大于16分，且符合诊断的66例严重多发伤患者作为研究对象。2014年1月至2015年12月接受常规方案救治的36例严重多发伤患者作为对照组，2016年1月至2018年6月应用限制性液体复苏配合损伤控制外科进行救治的30例严重多发伤患者作为观察组。2组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

第一，阿姨群体的年龄基本是35岁～50岁，一般都有过生育和养育孩子的经历，有家务劳动的实践，有照顾老人的经历，她们对自己将要进入的行业或者职业，有着一些自己的经历和体验，但是这个经历和体验与真正的专业服务相比是有距离的。

1.2 方法

分割和合并技术的区域生长法分为合并、分割、、分割-合并这三种方式。合并的主要方式是将图像分红许多小的基本区域，依据特定的均匀性进行判决从而进行合并，形成一个范围，面积更大的区域。分类的方法是将整幅图像作为原始分割图像，如果到分割的结果不能保证足够的均匀，就将其分割成四个方形区域。合并-分割相互结合的方法是将相邻且具有相似特征的区域进行合并，然后将具有不明显均匀特征的区域进行分割。这三种方式对图像的质量，尤其是铜与物体内部的灰度均匀性的要求极高，否则很容易出现过甚合并，和过甚分离的情况。对于医学超声图像，极少数人采用这种方式，在使用的过程中，也是与其他方式相结合，所以关于这样的描述少之又少。

1.2.1 手术方法 严重多发伤患者送入抢救室中后立即予以体征监测、呼吸支持、开通静脉抗休克等常规处理。对照组患者常规液体复苏，方法为20 min内晶体液1 000 mL快速输入，1 h内至少输入2 000 mL，然后再取胶体1 000 mL输入，并根据患者生命体征、出血量等情况进行调整，完成复苏后再进行确定性手术。观察组患者接受限制性液体复苏方式，先取晶体液、胶体液快速输注，使平均动脉压（MAP）水平始终维持在50～70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），颅脑严重损伤患者适当提高MAP水平，控制在90 mm Hg左右，然后逐渐减缓输液的速度，对液体量进行限制；并接着对有紧急手术适应证者依据不同损伤部位采取相符的损伤控制外科处理，所有处理均在循环呼吸基本生命支持下进行，宗旨即为初始简单手术改善基础生理潜能，为确定性手术创造条件。对于颅脑创伤行紧急去骨瓣减压术+颅内血肿清除术，脑疝重者先行脑室引流降颅压为后续手术创造条件，以上处理尽可能在1 h完成；针对颌面颈部开放性损伤伴大出血者，初期处理仅需清创止血，骨折复位等有待二期完成；急诊剖胸探查修复肺撕裂伤、气管、大支气管、心脏大血管等损伤，危急状况采取内镜、介入治疗，胸腔闭式引流列入常规改善呼吸；对于腹部创伤，依据剖腹探查所见采取的针对性措施也有所不同。首先，应尽可能在半小时内对腹腔主干大血管进行修复处理，进展缓慢则紧急介入或插管分流治疗；空腔脏器损伤则依据破口大小、部位及是否饱餐后、胃肠液外渗情况等分别采取单层修补术、病灶切除端端吻合术、肠管外置造瘘术等，待体质恢复再行择期手术；肝破裂大部分采取修补术，碎裂严重则果断肝叶切除；脾、肾破裂行切除术；椎板切开脊髓减压；骨盆骨折出现并发症：血流不稳行造影+介入栓塞，直肠、膀胱破裂探查修补，生命垂危情况下尿道断裂则行膀胱造瘘、二期会师；对于威胁生命的肢体主干血管损伤估计短期内无法修补、吻合者，可暂时介入栓塞治疗；四肢损伤若肌肉、血管、神经、骨质损毁无法修复，则截肢处理利于感染控制、预防坏死毒素吸收；骨折开放伤闭合处理后只实施外固定。损伤控制外科尽量控制在60～90 min内，2个及以上部位需要处理时应分组同时进行，手术仍应先行处理闭合伤（无菌术），再行处理污染手术（包括开放伤及空腔脏器损伤），发现迟发性损伤安排再次手术，在患者体征基本平稳后，1～3 d内有计划地实施确定性修复手术。

1.2.2 观察指标 （1）对2组救治情况进行观察，对比2组创伤后严重并发症发生率、病死率、救治成功率及总液体输入量。救治成功标准设定为救治过程中，严重多发伤未死亡或病程中未并发创伤后严重并发症[1]。（2）对2组救治过程、恢复情况进行观察，测量记录2组出血量，同时检测记录2组体温、活化部分凝血活酶时间（APTT）及凝血酶原时间（PT）。

1.3 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，组间救治成功率比较采用χ2检验；计量资料以表示，组间体温、APTT及PT恢复时间比较，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

机插秧好坏的关键在于育秧，育秧技术要求比较高，难度较大。盘土必须经过细致处理，苗床制作要细致，播种要均匀，苗期管理要细心，每个环节都不能出任何差错。另外，机械化插秧对大田整田质量要求比较高，要求田块平整、无茬。所以需要积极培育发展机械化育插秧专业户，由育秧、插秧专业户按市场化运作规则，为千家万户育秧、插秧。

2 结 果

2.2 2组检测指标比较 观察组出血量少于对照组，而体温、APTT及PT恢复时间均快于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组检测指标比较（±s）

表2 2 组检测指标比较（±s）

注：-表示无此项

组别观察组对照组n 出血量（±s，mL） 体温恢复时间（±s，h）PT恢复时间（±s，h）APTT恢复时间（±s，h）30 36 t P--821.45±136.57 1 094.28±213.87 6.032＜0.01 7.16±1.24 10.09±2.47 5.901＜0.01 5.32±1.67 10.59±3.24 8.054＜0.01 5.47±1.35 11.54±3.72 8.475＜0.01

2.1 2组严重并发症发生率、死亡率、救治成功率及总液体输入量比较 观察组并发症发生率和死亡率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组救治成功率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组总液体输入量明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3 讨 论

严重多发伤作为临床常见急危重症，造成全身各系统功能损害（尤其生命保障系统），创伤后高代谢、剧烈应激导致生理功能耗竭，内环境严重失衡[6]，表现出低体温、创伤性凝血病、代谢性酸中毒“死亡三角”，而这致死三联征[7]最终导致高致死率。

液体复苏是救治严重多发伤的重要措施，但活动性出血未能控制的严重多发伤早期液体复苏进退两难[8]，大量补液会导致血液稀释、凝血因子减少、血凝块移动等情况，使出血可能性增加，并增加患者并发症发生率和病死率[9]。因此，在出血控制前，液体复苏旨在合适的血压和出血之间寻找平衡，尽可能规避相关并发症，限制性液体复苏的推广应用在该方面有很大突显[10]。作者采取限制性液体复苏对观察组严重多发伤救治，输入相对较少的液体量即可满足重要脏器基本血液灌注需求，成功实施各种损伤控制外科术，减少出血量，又避免补液量大进大出加重机体负荷，最大限度减少液体复苏对机体内环境的扰乱，促进体温、凝血功能恢复发挥机体自身止血功能，减少并发症，提高长期存活率。对于严重多发伤，早期外科救治时机也十分关键，传统外科观念强调一次性手术解决患者所有问题，不过由于手术时间长，手术本身也会给患者带来严重损伤，往往导致患者术后经常因休克难以纠正或预后不良，增加病死率。最新研究发现，按照损伤控制外科严格把握手术适应证、掌握手术时机、合理安排手术顺序能够明显改善患者预后[11]。损伤控制外科的目的主要是通过各种外科处理手段快速止血、控制污染、挽救性命，从而为确定性手术争取良好时机，将损伤控制外科应用于严重多发伤救治中可有效降低确定性手术风险，改善预后[12]。本研究中限制性液体复苏与损伤控制外科联合应用可发挥协同作用，救治严重多发伤的成功率高，减少出血量，有助于体温及凝血功能恢复，提示在严重多发伤的救治上将限制性液体复苏、损伤控制外科这2种技术有机协调起来能够促进救治效果明显提高。

综合上述，限制性液体复苏配合损伤控制外科救治严重多发伤的成功率高，有助于体温及凝血功能恢复，减少出血量，值得推广。