孙姣菊

【摘 要】随着医改的不断深入，医院规模扩大、业务量增加，资金流、物流、信息流等几何倍数的增长，使得公立医院管理难度加大，经营风险增大。医院的发展迫切需要一个科学的治理，而推行全面预算管理是提升医院管理水平的重要措施，对增强医院综合竞争力具有非常重要的现实意义。本文根据2017年7月国务院办公厅出台的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》要求，首先从预算编制、预算调整、预算考评等方面入手分析了公立医院预算管理现状及原因，包括公立医院预算管理意识和基础环境薄弱，预算编制缺乏前瞻性，现金流预算缺乏完整性；预算调整约束力度较弱；预算管理与成本管理缺乏联系，相对孤立；预算考评缺少过程评价机制等。接着从加强全面预算管理的全员参与意识，全面预算编制精细化，强化预算刚性，规范预算调整流程，加强预算管理工作与成本管理工作的联系，建立健全的预算考评机制等几个角度提出建议，切实提高全面预算管理水平，降低医院运行成本，提升医院的竞争力。

【关键词】公立医院；全面预算；医疗改革

一、公立醫院全面预算管理的必要性

1.国家规章制度的要求

2015年，《关于加强公立医院财务和预算管理的意见》（财社[ 2015 ] 263号）要求加强公立医院财务和预算管理，在2018年底全面预算管理制度进一步完善，预算约束作用逐步强化。

2017年7月，国务院办公厅出台《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，要求2020年要基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。

2.新医改政策迫使公立医院改变经营模式，进行精细化管理

2015年颁布《关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）的通知》（国办发[ 2015 ]14号），医改进入深水区。医改政策中规定：第一， 破除医院以药补医机制，取消药品加成（中药饮片除外）。第二，深化医保支付方式改革，鼓励按疾病诊断相关组付费方式。第三，构建分级诊疗服务模式等。从医院角度来看，药品加成的取消，一部分通过提高医疗服务价格和财政资金得到了一定补贴，但仍存在资金缺口； 构建分级诊疗服务模式，也导致公立医院医疗收入的变动。因此，公立医院在医药卫生体制改革的推动下，必须把全面预算管理作为推动公立医院精细化管理的有力工具，作为新医改的突破口和有力抓手，改变之前的粗放型管理模式。

3.全面预算管理可以使开源节流落到实处

随着医改的推进，如何降低医疗成本，为患者减轻经济负担，保证医院的社会效益和经济效益，成为每个公立医院必须解决的问题。

公立医院要通过规范管理流程，进行全面预算约束，提高资金使用计划性，合理配置资源，减少医院运营成本，节约资金，提高运行效率。

二、公立医院全面预算管理现状

在主管部门的要求下，大多数公立医院已开展了全面预算管理工作。由于公立医院的预算管理缺乏可以借鉴的实践经验，实际操作时间不长，导致在实施预算管理过程中难以避免的出现各种问题，加之医疗政策和公立医院内外部环境的变化，使得全面预算管理无从适应。先从以下几个方面，阐述公立医院预算管理的现状：

1.公立医院全面预算管理意识和基础环境薄弱

大部分公立医院推行预算管理是在上级领导单位的强制要求下开展的，而医院各部门认为预算是财务部门的事情，与其他科室关系不大，并不能提高其他科室的运行绩效，没有各科室的深度参与，全面预算变成了财务部门的“自娱自乐”，结果是业务和预算两套班子。

2.预算编制缺乏前瞻性，现金流预算缺乏完整性

目前来看，大多数公立医院制定并完善了医院战略规划，但缺乏具体手段对医院整体战略、发展目标和年度计划进行分解细化，实现医院战略与预算目标的衔接，从而导致公立医院预算归口科室的预算项目以及预算金额，一直处于“回头看”，而不是“朝前看”的情况，基本上采用前几年数据进行平均，再进行增减相应比例得出，由于没有将医院的长期规划转化为每个时期应达到的目标，无法进行合理的资源匹配，导致预算金额的不准确，从而影响预算执行。

即便科室结合医院年度工作任务和科室工作任务来测算，但对现金流出时间和流出量的预测估算重视不够，使得支出预算与现金流量不匹配。尤其是预算支出跨年度付款，而次年该预算支出因业务结束而未重新申报预算的情况，不付款行不通，面临违约责任，付款当年又没有预算，导致预算执行率大幅偏移。类似现象在公立医院支出预算审核实务中非常普遍。

另外，对于预算执行率的不正确认识。预算执行率是指已使用预算金额与预算总金额的百分比。由于科室过度的依据执行率标准，出现了有的科室在面临引进新研究项目和新设备时，瞻前顾后考虑预算问题，选择放弃引进，无形中造成了科室和医院的损失。

3.预算调整约束力度较弱

“无预算不支出，有预算不超支”，看似简单的两句话，执行起来总是困难重重。预算被屡屡突破，预算不够就调整，预算的严肃性遭到破坏，预算的约束作用能有多高不言而喻。

4.公立医院的预算管理工作与成本管理工作缺乏联系，相对孤立

在2017年北京市公立医院经济管理绩效考评工作中，要求全成本管理与预算管理结合，科室物资消耗与科室预算定额结合，对不收费耗材进行定额管理。

预算管理工作与成本管理工作重点不同，但孤立开来，不利于公立医院的管理。

5.预算考评流于形式，结果导向的预算管理评价机制忽略了对执行预算决策的过程控制

医院管理者对预算考核工作的重视程度不够，具体实施预算考核的科室层次太低，考核工作常遭遇各种推诿扯皮，高层态度模糊，考核应付了事。

目前，公立医院在进行预算管理工作评价的指标中与执行过程有关的评价指标较少，更多的是以结果为导向，忽略了对预算执行过程评价。

三、强化公立医院预算管理的相关措施

1.加强全面预算管理的全员参与意识

公立医院各级领导应给予预算管理工作充分的重视和支持，并对公立医院全体职工进行预算管理的宣传教育和专业知识培训。通过全员参与的过程，将目标收支结余和目标成本费用进行层层分解，落实到每个人身上，让每位职工都建立起成本与效益意识。

2.医院预算的编制要遵循战略性原则，重视现金流的预测估计，合理安排预算资金

通过将医院的中长期战略，分解成每个时期（一般以年度为单位）的发展规划，转化为年度的医疗业务目标、财务目标、其他目标，遵循先确定医疗业务目标，医疗业务目标以工作量为主要目标，财务目标依从于业务目标原则，再将这些目标转化为医疗业务指标、财务指标、其他指标，根据各项指标匹配相应的各种资源，从而使医院战略落实到全面预算。

公立医院全面预算编制应采用以目标收支结余预算为起点，以成本费用预算控制为重点，以现金流量预算为辅助，以财务预算为综合表现形式的全面预算编制体系。

首先，医院的全面预算要编制业务预算、资本预算，通过对业务预算、资本预算的数据进行分析汇总，编制医院的财务预算。通常公立医院全面预算编制分为3个层面，医院层面总预算、归口科室预算、全体科室层面预算。医院层面总预算由收入预算、支出预算、现金流预算构成。收入预算编制依据科室和资金来源进行分类，支出预算按照资金来源和资金用途分类，资金用途分类应主动贴合政府会计制度—行政事业单位会计科目，以便在进行预算分析时，共享会计数据提高工作效率，现金流量预算按照业务活动、投资活动、筹资活动分类进行编制。归口科室预算由医院人事部门、采购部门、后勤部门负责编制，包括人员经费、药品物资设备采购、医院水电气暖等运行经费等。各归口科室根据本部门具体负责业务，汇总各临床科室上报数据，评审合理性。公立医院的各职能科室编制归口预算的目的在于对本部门负责事项进行预算控制、监督，其负责人对本部门归口预算执行结果承担责任。科室层面预算涵盖医院全体科室，各科室根据各自的职责范围，分为利润中心和成本中心，医疗科室、医技科室构成利润中心，行政、后勤部门等构成成本中心，医疗科室、医技科室不仅需要向职能科室上报预算，还要编制本科室的业务量预算、收入、支出预算，成本中心仅需要编制本科室的支出预算，分为人员经费支出和日常公用经费支出两大类。

其次，要重视现金流量的预测估算，合理安排预算资金。预算不仅仅是根据年度工作计划确定支出预算，还要将计划细分为各阶段工作任务，确定每项任务的完成时间和完成工作量，再加上审批付款的工作时间，预估现金流实际流出的时间和金额，切实合理安排好预算资金。

再次，预算编制过程中落实公立医院”一控两降”任务，即控制医疗费用增幅，降低药占比，降低百元医疗收入消耗的卫生材料费用。

3.强化预算刚性，规范预算调整流程

公立医院预算一经批准，应当以正式文件的形式下达到各科室，下达后的预算数据一般不予以调整，强化预算刚性。但由于医院不同于企业，医院作为公益性事业单位，预算目标受卫生政策和医院内外部环境影响较大，造成预算执行与预算目标产生较大差异，如不进行相应的预算调整，将削弱预算的管控作用。调整原因大致分为两种：一种是由于医院外部因素的重大变化，例如2017年4月国家医改政策出台，北京公立医院取消药品加成，原有的医院预算不再能指导实际工作的开展，实际执行与预算的差异不再有现实意义，因此医院应进行相应的预算调整，此类预算调整应进行自上而下的预算目标调整，即由预算管理委员会提出医院预算目标调整方案。第二种是各归口部门和各责任科室如年度业务计划发生变化，某种专业技术的引进等导致的预算调整，此类预算不能搞绝对的“一刀切”，特殊情况需要开支的，机械的坚持预算刚性，也不利于医院的发展。此类预算调整采用自下而上的预算内部调整，相应的科室根据医院预算调整管理办法提出调整申请、阐明原因，内容、撰写可行性计划书进行上报，在此类预算调整审批上，要进行充分的必要性论证和可行性研究，以免投资了可以缓投资的项目，形成预算资金异常流动，造成经费供应障碍。 第二种预算调整一般安排在每年7月，在进行完上半年预算考评后进行。

4.加强预算管理工作与成本管理工作的联系

公立醫院的成本管理目标不仅仅是降低费用，减少不必要的支出，其本质是对有效资源的合理利用，提高社会效益和运行效率。医院的成本控制与预算管理制度是分不开的，预算管理是实现医院成本管理目标的重要手段。

公立医院应加强预算管理与成本管理之间的沟通联系，两者的工作目标各有侧重，两者的工作又相辅相成。成本管理通过预算管理达到控制支出的目的，预算管理通过成本管理进行定额管理。并且预算管理和成本管理可以通过共享数据提高工作效率，达到事半功倍的效果，为了能使二者之间通力合作，公立医院应对两项工作一视同仁，促使预算管理和成本管理协调发展，共同达到公立医院节流的目的。

医院各部门涉及的经济活动，都应以预算为工作导向，以控制成本为目标、以全面预算的有效执行来强化成本管理，通过对预算执行情况的评估与考核来量化成本考核，通过对预算执行情况的分析，检验成本管理的效果。在做好预算管理的同时也就做好了成本管理。

5.建立健全的预算考评机制

首先，医院应从季度、年度两个时间点进行预算的考评，季度预算考评重在检查、督促预算正常执行，年度预算考评重在奖励先进。

公立医院全面预算考核要由预算委员会负责审议考核方案和奖惩办法，并组织人员对预算执行情况进行考核。一要对预算组织管理工作进行考核，包括预算申报、编制、执行、分析、调整过程中的规范化和程序化进行评价；二要对预算目标完成情况进行考核，包括数量指标、质量指标、时效指标、成本指标、效益指标、服务对象满意度等，每个指标要设置详细的评分规则。考核结果只有与职工利益相关，才能调动职工主动参与预算工作的积极性，才能够使全面预算管理不被边缘化。

其次，对于重点项目，为了能让相关各上级部门和本院主管领导更好了解预算计划和实际执行存在的差距、原因、预期效果，适当的引入预算管理过程评价指标。例如引入项目负责人过程评价责任机制，项目负责人相比财务部门或者预算部门，对项目运行情况有更为清楚的认识，由项目负责人对该项目进行定期或者不定期的过程自评，包括项目进度、完工程度、资金使用进度、验收进度、实际使用情况等，为各级管理者提供更为详实的预算执行信息，将过程自评与预算管理考评相结合，对于预算管理优秀的项目团队进行奖励，形成示范效应；对于预算管理差强人意的项目，通过预算管理各级机构组织分析原因，提出解决问题的建议，制定切实可行的项目进度表 ，以便各级管理者更好的协助项目负责人推进项目的顺利进行。

四、结论及建议

当前形势下，公立医院要在医改、市场竞争中生存发展，除了提高医疗技术水平，提供优质服务外，建立起行之有效的全面预算管理体系，完善财务管理制度，也是公立医院工作的重心。

一方面，公立医院全面预算管理的实施对于提高医院的综合竞争力、实现医院经营目标、提高医院的管理水平、提高科室业绩等方面起到了重要的作用；另一方面，政府许多改革措施在医院层面难以有效贯彻落实，预算管理可以将改革措施转化为预算管理的目标和任务，通过预算编制、执行、控制、考核，确保改革政策的有效落实。

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