李嘉琳

【摘 要】随着深度老龄化社会的逐步逼近，加之大处方、过度医疗、过度用药、过度检查，让老百姓觉得看病难、看病贵、成本高，而这些费用中很大一部份都是由国家医保买单，就使得医保费用年年上升，收少支多成为医保基金的新常态，开源空间并不大，节流就成为了控制费用的必经之路。2018年医改第一枪打在了医保控费上，管好医保钱袋子，走出过度医疗的误区，把钱用在刀刃上，切实让老百姓感受到医改带来的福利。

【关键词】利益关系；医疗本质；医疗结构

按病种收费即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗，达到临床疗效标准后出院，整个过程中发生的诊断、治疗、手术等各项费用，都一次性打包收费。通俗的说就是生了某种病，就支付你相应病种的固定费用，以前你不知道会花多少钱，也不知道要报销多少钱，现在你就可以预先知道报销费用，同时也可以避免过度医疗。此政策的原则在于“结余留用，超支合理分担”，起到了提高医保基金的使用效率，引导医院在保证医疗质量的情况下主动控费，实现医保的可持续发展。

对此老百姓也有许多疑问，医保控费是不是因为医保基金不够用了？少花钱，打包价看病，是否能看好病？医院可以按病种收费，但患者可以按病种生病吗？一口价看病会不会引起新的问题？医院在具体实施过程中会不会趋利避害，影响治疗效果？等等此类问题也是甚嚣尘上。按病种收费这种方式简单明了，既便于患者很直观的了解报销金额，又便于医保局拨付款项，但是在具体的实施过程中也是困难重重，众所周知，现在的医保报销流程是患者直接在医院报销结算，由医院先垫付，医院再统一上报给社保局，社保最后再把款项打给医院。

由此可见医院的压力越来越大，一方面要救死扶伤；另一方面要协调费用，医生们成了精算师，在治疗患者的同时还要绞尽脑汁控制医保费用。患者的病情千变万化，更多时候是同时患有几种疾病，政策上的一刀切，打包价并不科学，这也严重增加了治疗的工作难度，医生有苦难言，一旦出现医保扣费，首当其冲的就是医生或者科室承担。综上所述，要真正落实好按病种收费的政策，应该注意以下几点：

一、协调好医生、患者、国家三者的利益关系

医生是医院的核心，目前我国医生的培养模式主要是“5+3”模式，即5年临床医学本科教育，3年住院医师规范化培训，结业考核合格后，即具有医生的从业资格。成为执业医师，通常需要七八年，成为主任医生则需要20年，物质回报不尽人意，所承担的责任和压力却越来越大，现行的医疗收费中，绝大多数却是耗材的费用，而支付給医务人员的服务费定价很低，现在医疗服务开始被大家定义为消费，患者觉得我既然花了钱，就一定要得到怎样的治疗效果，如果不尽人意，那就是医生不行，医院坑钱，这种简单的把看病治疗当做花钱消费的大环境下，让医生苦不堪言，也让医患关系更加紧张。很多医生都不愿意自己的子女再学医，从医这条路太苦太心酸了。

另外，在中国做医生不仅要精通医术，更需要应对各种行政法令，随着深化医疗改革不断推进，为减轻管理上的压力，政府不断扩大公立医院的规模，随之医院就开始强调“周转率”，在有限的时间和空间内，尽可能多的收治病人，不仅能提高收入，还可以在数字上证明管理的效率提高了。周转率高了，病人多了，但医疗服务质量却越来越差，医生本应“精益求精”，现在确是“多多益善”，看病治疗还得在社保报销的框架内进行，因为大部分患者都是拒绝自费项目存在的，医生一方面要制订治疗方案；另一方面还得计算是否超过社保报销范围，不仅考医术还得考算术。

由于我国还处在社会主义发展阶段，公费医疗没法像西方发达国家那样普及，就像婴幼儿打疫苗一样，并不是说自费疫苗就不重要不需要打，而是由于我国的基本大国情决定的，国家没法负担那么多疫苗的费用，只能从其中选择一部分相对重要且性价比高的来免费接种。同理，在医保中，很大一部分特效药品和治疗都是需要自费承担的，而当患者无力支付这部分医疗费用时，治疗效果必经大打折扣。

医疗技术的确是在飞速发展，但我们也不能忽视其中的成本，忽视医生的利益，人的本性总是趋利避害的，所以必须协调好医生、患者、国家三者的利益。如果提高医生的收入，必将使患者多花钱，患者多花钱就要求国家医保多报销，而国家经济发展程度又达不到那么高的医疗普及度，目前我们能做的也只能是相对调整矛盾，毕竟想一步达到西方发达国家的水平也是不现实的，这还有很长一段路需要去探索和发掘

二、回归公共医疗本质，加大医疗投资

随着人民生活水平的不断提高，对自身健康问题也越见重视，以前老一辈能拖就拖，不到万不得已，绝不进医院的想法也在慢慢殆尽。大家现在逐渐的开始走进医院，就算身体很健康的年轻人也会每年例行体检，积极的了解自己的健康情况，医院的门诊和体检人次也是在逐年刷新，这就给我国的医疗服务提出的更高的要求，这就要求必须回归公共医疗本质，那么什么是公共医疗的本质，说通俗点就是救死扶伤，是一种共情，感同身受的情感，这是有别于同情的，就正如特鲁多医生的墓志铭所写“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”，在他看来，医疗的目的不是单纯的与疾病对抗，也不是对生老病死的阻断，而是对于人类疾苦的深切安抚。医学关注的 是疾病中挣扎的、最需要精神关注和治疗的人，医疗技术自身的功能是有限的，需要在沟通中体现的人文关怀去弥补。十九大期间，王辰院士也曾表明，“医疗的本质是照护，而不是服务，这个照护和服务在本质和内涵上是完全不同的，需要大家对医患关系的本质给予充分的认识。”

而在我国当下的医疗环境下，老百姓对医疗的态度也是差强人意，觉得医护人员给予自己的关怀太少了，一天也只有在查房时能匆匆跟医生说上两句，而医生也觉得压力大任务重，要管理的病人已经超过了自己的工作负荷，也希望政府能加大医疗投入，能让患者有更好的医疗环境。私立医院为什么能把满意度做得相对高，正因为服务的人次少，医生就能花更多的心思在照护患者上，照护和关爱是需要花时间的，当我们的医院总是人满为患，当我们的医生长期处在疲劳之中，当我们的护士总是应接不暇时，那么医疗的本质又何从谈起。

三、优化医疗费用结构，降低药费，提高服务费

医院的费用结构大致可分为：药费、治疗费、检查费、麻醉费、床位费、材料费、手术费等。就成都而言，目前执行的医疗服务价格标准已是多年前制定的，且在现行医疗服务价格中，利用医疗器械运作的大型检查检验价格偏高，少则几百元，多则几千元、上万元，并且会出现供不应求的状态，往往还需要提前排队预约。另外，体现医务人员劳动价值的诊查费、手术费、护理费用明显偏低，三甲医院的普通挂号费为11元，且这些医生一般都是硕士以上学历，中级以上职称，要达到这种资质至少也需要十余年努力。医疗服务定价和医护人员的成本投入严重背离，科学动态的医疗服务价格机制并未建立。在医疗卫生领域，长期以来我们的舆论和政策导向都将便宜低价作为追求的目标。医生的门诊诊疗费长期以来只有电影票价的1/5，护理监护服务价格不及家政服务人员的1/4，专业护士的推拿治疗还不及美容院的1/3。之前也提到，培养一名医生的年限至少要8年，对于医生来说，医疗技术才是高技术含量的最有价值的部分，但由于医疗服务定价过低，医生高技术含量的诊疗服务得不到合理的补偿，自然也体现不出医生的价值。如何在现有的情况下，积极调动医护人员的工作积极性，将他们的主观能动性更好的发挥出来，能让患者切实的感受到医改带来的品质医疗而不仅仅只是数据上的“捷报频传”。

2017年，公立医院全面取消药品加成，这意味着我国公立医疗机构彻底告别“以药养医”的时代，对于长期需要服药的慢性病患者来说简直就是福音，切实解决了他们的本质问题。与此同时医院也相应提高了挂号费用，间接提高了开药门槛也达到补助医生的目的。而按病种收费制度能否因地制宜的贯彻和执行下去还需要多方的努力和研讨，希望在不久的将来咱们老百姓也能理性就医，医患关系和医保体系都能走上可持续发展的轨道上来。

参考文献：

[1]李惠，刘子先.单病种成本影响因素的PLS结构方程模型[J].统计与决策， 2013年14期.

[2]柯雄，陈英耀，赵列宾.公立医疗机构公益性内涵的多学科理论分析[J].科技管理研究，2014年09期.

[3]曹淑真.基于OLAP与数据挖掘技术的单病种费用分析[D].浙江大学，2013年.