滕建锋 胡建斌 李进 杨五一 汤路 黄强

摘要 目的：探讨小切口有限切开钛板内固定治疗锁骨中1/3骨折的疗效。方法：收治锁骨骨折患者40例，采用小切口有限切开钛板内固定术式。结果：该术式手术时间短，出血量少，切口全甲级愈合，骨折均达到骨性愈合，肩关节功能评分优，手术并发症少。结论：小切口有限切开钛板内固定治疗锁骨骨折具有手术入路安全，无锁骨上神经损伤，手术创伤小，切口感染风险极低，骨折愈合率高，无肩肿带功能障碍。

关键词 小切口有限切开;钛板内固定;锁骨中1/3骨折

锁骨位于胸廓顶部前方，全部位于皮下，易受外力发生骨折，国内报告锁骨骨折约占全身骨折的5%，占肩胛带损伤的44%，其中1/3骨折约75%～80%，锁骨上面观外形S形，两个弯曲，外侧弯曲凸向后方，内侧弯曲凸向前方，锁骨长轴外1/3呈扁平状，中1/3呈管状，内1/3呈菱形。外1/3扁平状以适应肌肉的附着和牵拉，中1/3呈管状以抵抗轴向的压力和拉力，中1/3是内外两端移行的交接部，直径最小，仅有锁骨下肌及薄层胸大肌腱膜附着，正处于两个相反弧形凸起的交汇处，是锁骨力学的薄弱点。当轴向负荷作用于弯曲的锁骨时，会形成剪式应力，所以锁骨中1/3容易骨折。锁骨骨折的治疗方法很多，主要以非手術治疗为主，但非手术治疗难以达到解剖复位，出现畸形愈合，影响外观，骨不愈合率可达到0.8%，而手术治疗骨折的不愈合率高达3.7%。随着患者对“8”字绷带固定的耐受性差，以及对锁骨外观及肩脚带功能的高要求，越来越多的锁骨中1/3骨折患者要求手术治疗。但手术治疗后的高不愈合率，接骨板断裂、接骨板取出后再骨折、切口感染等并发症让创伤骨科医师一度望而生畏。随着微创理念在骨科的广泛应用，内固定物的飞速发展，小切口有限切开钛板内固定治疗锁骨中1/3骨折受到骨科创伤医师的重视。该手术方法尽量减少破坏骨折周围的血供，为骨折愈合提供了相对稳态的内环境;小切口，皮内缝合，尽量保证皮肤外观;损伤小，骨折愈合快，可早期功能锻炼;小切口、组织暴露少、感染率低。2013年1月-2016年10月对40例需要手术治疗锁骨骨折病例采用小切口有限切开钛板内固定术式，取得了满意疗效，现报告如下。

资料与方法

2013年1月-2016年10月收治锁骨骨折患者40例，采用小切口有限切开钦板内固定术式，其中男22例，女18例;年龄24～63岁，平均43.5岁;右侧28例，左侧12例;车祸致伤22例，摔倒致伤18例;Craig分型横行骨折4例，斜行骨折8例，粉碎性骨折伴斜行横行骨折28例。

手术方法：仰卧位，肩部垫薄枕，头部偏向于健侧。触及锁骨骨折断端作长约2cm切口，逐层切开，直达骨折处，予以清理骨折断端，复位骨折满意后，应用克氏针及1号可吸收线临时固定骨折，用窄骨膜玻璃器沿骨膜上剥离，锁骨外塑性接骨板，骨膜上插入接骨板，再骨折两端作小切口，予以螺钉固定，保证骨折两端3～4枚螺钉固定;过氧化氢、碘伏、生理盐水反复冲洗切口后关闭切口，皮肤皮内缝合，包扎。

围手术期处理：术前常规洗澡，备皮，术前30min应用抗生素，术后24h内追加1次，麻醉作用消失后常规应用氯诺昔康24mg，24h泵入。术后48h床下活动主动进行钟摆锻炼;1周后肩关节主动内外旋、外展内外旋、后伸，部分前屈、上举。4周后祛除吊带，循序渐进进行肩胛带（肩肱关节+肩胛胸壁运动）功能锻炼。

观察指标：40例患者均获得随访，随访10～18个月，回顾分析手术时间、术中出血量、切口及骨折愈合情况、肩脚带功能、手术并发症及锁骨上中间神经损伤情况。

结果

手术时间40～70min，平均50min;未输血，出血量20～30mL;无锁骨下动静脉损伤及血气胸并发症;切口全甲级愈合，无感染;无锁骨上中间神经损伤;随访时间10～18个月，平均14个月;骨折愈合时间12～20周，平均14周，X线复查无接骨板断裂，无延迟愈合及骨不连;肩脚带功能好。

讨论

锁骨中1/3骨折治疗现状：对于大多数锁骨骨折来说，非手术治疗效果仍然是比较满意的，传统的“8”字绷带固定简单易行，但仍有很多患者不甚满意，各种非手术方式往往只能贻误治疗时机，徒增患者痛苦，因此建议不稳定的锁骨骨折应尽早手术治疗。相关研究证实：成人锁骨中1/3移位骨折手术治疗比非手术治疗更能促进骨折愈合及改善肩胛带功能。但保守治疗价格费用低廉，操作简单，无麻醉风险，无血管神经损伤并发症[2]。

内固定物选择：目前应用锁骨骨折的内固定物有克氏针、弹性髓内钉、钛记忆合金、普通接骨板及锁定接骨板。应用克氏针及弹性髓内钉治疗锁骨骨折易出现骨髓炎等，手术操作中穿（针）钉困难，抗扭转应力差，不能早期功能锻炼，临床应用甚少;钛记忆合金固定长度不够，稳定性差，只使用于横行骨折且不敢早期功能锻炼，临床适应证窄，加之价格昂贵，临床应用甚少;锁定接骨板只适用于锁骨近端及远端骨折，普通钢板螺钉少而不能达到固定作用选用锁定接骨板适应。接骨板作为内固定在锁骨骨折治疗中具有以下优点[3，4]：①可使骨折达到解剖复位;②固定稳定，可早期进行功能锻炼;③可在较短时间内改善恢复肩胛带功能进程，减少并发症发生。锁骨骨折切开复位内固定的上述优点在杨淮河等、马显志等的对比研究中也有体现[5]。

小切口有限切开钛板内固定治疗锁骨中1/3骨折具有以下优点：①尽量减少了破坏骨折周围的血供，为骨折愈合提供了相对稳态的内环境，骨折愈合快;②小切口，皮内缝合，尽量保证了皮肤外观;③损伤小，术后恢复快，可早期功能锻炼;④小切口，组织暴露少，最大程度避免了切口感染、骨髓炎;⑤切口小、损伤小，达到了最好、最佳的生理心理效应。

手术要点及体会：①切开及骨折复位时尽量保护骨块周围软组织;②固定骨块时可选用可吸收线，克氏针，2.0mm或2.7mm螺钉，避免存留克氏针钢丝终极固定;③剥离骨折两端软组织应在骨膜上，尽量避开保护好锁骨上神经;④螺钉固定前应先体表塑形好接骨板;⑤钻孔时应双手托住电钻，把持好突破感，避免损伤锁骨下动静脉及肺、胸膜;⑥放置好接骨板时两端应用克氏针临时固定，避免接骨板两端前后移位无法固定;⑦骨折断端两端至少保证3枚螺钉双皮质固定，螺钉不宜过长;⑧若骨折粉碎严重，建议植骨，避免骨折不愈合。

综上所述，随着建筑业及交通业飞速发展以及人口老龄化，锁骨中1/3骨折发病率逐年上升，小切口有限切开钛板内固定治疗锁骨中1/3骨折具有诸多优点，但做到微创切开复位内固定需要一定的学习时间，能让每例患者尽早返回工作岗位，最大程度恢复肩脚带功能是每名创伤骨科医师的最大期许。随着手术方法技术的逐步进步，对内固定器械理解认识的提升，内固定器械不断更新发展，内固定器械也难免存在缺点，要求骨科医师应根据患者的身体状况、骨折类型、内固定器械的优缺点、临床手术经验以及最熟悉、擅长的手术方法来选择最理想的手术固定方式，确保患者达到最佳的治疗效果。

参考文献

[1]王亦璁，姜保国.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2012：717-728.

[2]罗涛，陈雨，华筠毅，等.老年锁骨中段骨折保守治疗与手术疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，22（7）：518-521.

[3]赵吉炎.成年锁骨中段骨折非手术治疗与手术疗效效果的对比研究[J].长江大学学报医学下旬刊，2015，12（18）：16-17.

[4]姜锋，王晓，张永乐，等.组合外固定架和重建接骨板内固定治疗成人锁骨中段不稳定骨折疗效比较[J].中华骨与关节外科杂志，2015，22（3）：253-256.

[5]杨淮河，肖波，俞新胜，等.手术与非手术治疗锁骨中段移位性骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30（5）：531-532.