樊丽芳 陶瀚辉 朱月兰 李亚 周月霞

（江苏大学附属昆山医院心内科 江苏 昆山 215300）

心房颤动(房颤)是临床上常见的持续性快速心律失常之一，年龄75～84岁人群中，患病率达到到12%，并随着年龄呈上升趋势[1-2]。房颤最常见的并发症是栓塞，口服抗凝药可有效预防房颤患者的缺血性卒中事件，华法林应用于临床抗凝治疗，但增加出血的风险，需要患者自我监测。优化的自我管理可以降低出血风险，降低再入院率[3-5]。协同护理模式[6](collaboration care model．CCM)是根据Orem自理理论提出，通过护士，患者及家属的协同合作，提高患者的自我护理能力。本研究应用CCM，以提高房颤口服华法林患者自我护理能力。现报告如下。

1.对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年4月—2017年12月连续住院的120例房颤患者。按照随机数字表随机分为对照组(60例)和观察组(60例)。排除标准：年龄＞90、精神或交流障碍、严重的肝肾功能不全、华法林治疗小于1周、瓣膜置换者。两组患者一般资料比较差异无显著意义(P＞O.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规护理，包括症状管理、饮食、运动、用药、心理等。观察组在对照组基础上，给予CCM。责任护士，门诊专科护士，家属对患者实施监督干预。住院期间责任护士每三天进行一次药物知识宣教，评价患者的知识掌握情况，给予相应指导。门诊专科护士在患者出院后的第2周，第6周进行电话随访，给与给予指导，督促。对比两组患者出院8周自我护理能力及华法林使用依从性。

具体干预方法如下。

1.2.1 以病人为中心的评估和参与 评估患者的生活方式、不良嗜好、文化程度，患者的疾病知识需求、自我管理能力、心理状态。针对性进行健康教育。当面讲解，发放宣传资料，让患者了解房颤的疾病过程，提高患者对房颤的认识。告知患者房颤可能导致缺血事件的发生如脑卒中，引起患者及家属的重视。介绍CCM的方法，取得患者及家属的配合。

1.2.2 知识指导 指导患者认识卒中事件的症状与反应，如脑梗，心梗，肾梗塞，肢体梗塞等的症状。介绍华法林的作用，不良反应，服药注意事项，服药时间，服药剂量，服药方法，定时服用，漏服超过4h不补服。改变不良的生活方式，戒烟酒，避免大喜大悲，避免重体力活动、竞技性体育运动。教会患者胸闷心悸发作时的应对方法。

1.2.3 药物管理 教会患者及家属掌握服用华法林的监测指标及其正常范围，识别华法林过量所致出血现象并掌握简单处理的方法。延长静脉穿刺后的压迫时间，术前，拔牙等操作前告知就诊医生在使用华法林。定期监测INR值，病情变化，用药调整时增加INR监测次数。发放监测表格，教会患者完整填写监测结果的方法。饮食结构相对固定。定期门诊随访，随访的频次，INR值平稳后至少每月随访1次。建立规范的患者回访记录和健康档案(由心血管内科专业护士执行)，通过门诊随访和按计划进行电话随访，指导药物调整，强化患者自我管理的意识。

1.2.4 心理护理 通过有效沟通，全面评估患者的心理状态，介绍自我管理能力高的患者的成功经验，以及正确用药后血栓预防的可行性。增强患者应对疾病的信念，同时加强与家属的沟通，使其在家庭支持系统方面给予患者最大的支持。

1.3 研究工具

（1）入院评估单。内容包括患者的年龄、性别、文化程度、职业、婚姻、医疗费用支付状况、用药情况、家庭支持系统等。

（2）自我护理能力测定量表(exercise of serf-care agency scale，ESCA)[7]。该量表包括4个维度(健康知识水平、自我 护理技能、自护责任感、自我概念)，43个条目，总分172分。

（3）华法林抗凝治疗依从性量表。该量表由王云文等[8]开发制定，量表分为服药依从性、饮食控制依从性、检查复诊依从性3个方面共8个项目，采用4级评分法，1～4分分别表示根本做不到、偶尔做得到、基本做得到和完全做得到。总分为8～32分，得分越高说明抗凝依从性越好。

1.4 统计学方法

所有数据统计分析采用SPSS17.0统计软件。组间均数的比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组自我护理能力及各维度得分的比较

见表1。

2.2 出院8周两组华法林抗凝治疗依从性得分的比较

见表2。

表1 两组自我护理能力及各维度得分的比较(±s，分)

表1 两组自我护理能力及各维度得分的比较(±s，分)

表2 出院8周两组华法林抗凝治疗依从性得分的比较(±s，分)

表2 出院8周两组华法林抗凝治疗依从性得分的比较(±s，分)

3.讨论

3.1 CCM可以提高房颤口服华法林患者的自我护理能力。表l结果显示，出院后8周患者自我管理总分观察组高于对照组，具有统计学意义（P＜0.05)。房颤是一种慢性病，随着人口老龄化的进程，有其流行病学特征，良好的自我护理能力是保证有效治疗的重要措施。CCM可以有效评估患者自我护理的薄弱环节，给予针对性的帮助，使患者及家属在住院期间能更好地了解患者病情,并且在出院后也能更好地管理自己的健康。

3.2 CCM可以提高房颤患者华法林抗凝治疗依从性。表2结果显示，观察组得分高于对照组。责任护士的专业评估和指导，可以强化患者及家属对疾病的认识和重视，掌握疾病治疗护理相关知识。家属在家监督患者药物使用安全，给与心理支持，督促患者定期随访。门诊专科护士的电话随访与患者直接交流，发现患者自我护理过程中的不足，给予指导和督促。通过三方协作，从侧面可以提高患者的依从性，保证用药安全。

4.结论

CCM模式鼓励患者和家属参与，培养患者自我护理能力,利用家属和门诊专科护士的监督能力，有效提高患者自我管理的效果，提高患者药物使用的依从性。随着CCM的发展，协同的对象已经不是简单的护患家属，而是扩展到临床医疗、社区医疗、政府支持等。INR的监测受就诊医院的地理位置或就医时间等原因的影响，从而影响抗凝治疗的依从性。应用便携式凝血仪进行自我监测、抗凝门诊的启动避免就诊的繁琐，可以方便患者，提高患者抗凝治疗的依从性。这些都是我们今后研究与实践的方向。