许冠华 曹恒 徐丹怡 孙传银 林进

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种全身性自身免疫性疾病，以关节组织慢性炎性病变为主要特征，腕关节常受累较早。RA病变极易导致骨质破坏，引起关节畸形，产生功能障碍[1]。腕关节是一个由诸多小关节组成的复合关节，如桡腕关节、腕中关节及腕掌关节等。在临床实践工作中，医护人员常笼统地把腕关节复合关节视为一个关节进行诊疗，这样难以实现关节功能有效快速康复目的。本研究详细观察了98例初治RA患者桡腕关节、腕中关节及腕掌关节滑膜的灰阶超声检查结果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年7月至2018年3月在本院风湿免疫科明确诊断为RA的初治患者98例，其中男17例，女 81 例；年龄 21～65（41.8±8.8）岁；从发病到诊断时间 2～36（14.4±9.1）个月。纳入标准[2]：所有患者均符合美国风湿病学会（ACR）1987年修订的RA分类诊断标准和（或）ACR/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）2010年的RA诊断标准。排除标准[3]：（1）合并其他风湿免疫病或骨关节疾病者；（2）有明确手腕部外伤史或手术史者；（3）处于哺乳期或孕期的女性；（4）对检查依从性差者。本研究获得医院伦理委员会批准和患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 腕关节超声检查 采用意大利百胜MyLabTM30Gold彩色多普勒超声诊断仪，LA435高频线阵探头，频率12～18MHz，在肌肉骨骼模式下完成检查。受检者取坐位，将手伸直平置于检查床上，由1位接受过超声正规培训的风湿科医生完成操作。采用直接接触患者皮肤探查，于观察处涂敷充分的耦合剂，消除皮肤与探头之间的间隙，在灰阶超声下观察增生滑膜的形态、边界等。探头接触耦合剂的压力要适中，防止滑膜受压变形产生近场伪像。根据滑膜厚度将增生滑膜分为4级[4]：0级（正常）：滑膜厚度＜0.5mm，Ⅰ级（轻度）：滑膜厚度0.5～2mm，Ⅱ级（中度）：滑膜厚度 2～3mm，Ⅲ级（重度）：滑膜厚度＞3mm。

1.2.2 超声评估方法 所有患者行双腕关节超声扫查后，选取滑膜增生严重的一侧腕关节取样测量。行全腕关节和腕关节背侧正中矢状面超声扫查，分别测量桡腕关节、腕中关节及腕掌关节的滑膜厚度[5]，必要时主动或被动活动关节配合检查。全腕关节超声扫查时各关节分别取滑膜增生最显著处测量，记录滑膜最大厚度，按所测滑膜厚度进行半定量分级，以百分比表示滑膜增生患者占总患者数的比例。腕关节背侧正中矢状面超声扫查仅测量并记录该切面状态下桡腕关节、腕中关节及腕掌关节各滑膜最显著处两点间的厚度，见图1-2。

图1 腕关节背侧正中矢状面超声扫查（正常滑膜）（从左往右依次为桡腕关节、腕中关节及腕掌关节）

图2 腕关节背侧正中矢状面超声扫查（增生滑膜）（从左往右依次为桡腕关节、腕中关节及腕掌关节）

1.2.3 腕关节疼痛评分 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，VAS）进行腕关节疼痛评分。0分表示无痛；1～3分表示有轻度疼痛，能忍受；4～6分表示疼痛并影响睡眠，但尚能忍受；7～10分表示有较强烈的疼痛，且疼痛难忍，影响食欲、睡眠等。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 98例患者桡腕关节、腕中关节及腕掌关节滑膜增生情况 全腕关节超声扫查后发现，98例患者桡腕关节均有滑膜增生；2例患者腕中关节的滑膜厚度属于正常范围，另96例患者有滑膜增生；38例患者腕掌关节的滑膜厚度属于正常范围，另60例患者有滑膜增生，见表1。

表1 98例患者桡腕关节、腕中关节及腕掌关节滑膜增生分级情况[例（%）]

2.2 98例患者桡腕关节、腕中关节及腕掌关节在不同超声下测得的滑膜厚度比较 98例患者桡腕关节、腕中关节及腕掌关节在全腕关节超声下测得的滑膜最大厚度与在腕关节背侧正中矢状面超声下测得的滑膜厚度比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 98例患者桡腕关节、腕中关节及腕掌关节在不同超声下测得的滑膜厚度比较（m m）

2.3 患者腕关节疼痛评分情况 98例患者腕关节疼痛VAS评分 0～5（2.1±1.1）分，腕关节无疼痛 7 例（7.1%），轻度疼痛83例（84.7%），中度疼痛8例（8.2%）。

3 讨论

初治RA患者腕关节疼痛的发生率较高，且疼痛程度多以轻度疼痛为主。关节疼痛是促使RA患者首次就医的重要因素之一[6]。RA发病手腕部主要侵犯桡腕关节及腕中关节滑膜，其次是腕掌关节滑膜。腕关节是一个复合关节，由动关节、微动关节及不动关节组成，它们在结构上相互联系，运动时为一功能整体，极大程度增加了腕关节的灵活性和功能。动关节又称滑膜关节，是腕关节的主要组成部分，包括桡腕关节、腕中关节等。微动关节也有滑膜结构组成，但滑膜组织没有动关节丰富，关节活动范围也没有动关节大，如腕掌关节。不动关节主要指由韧带等连接而成的腕骨间关节。由于关节解剖生理结构的特性，桡腕关节和腕中关节滑膜的丰富程度要大于腕掌关节。RA基本病理特点是滑膜炎[7]，作为滑膜关节的桡腕关节、腕中关节自然成了炎症的首要靶目标，其次是较少滑膜的腕掌关节。关节异常增生的滑膜会形成绒毛状突入关节腔，侵蚀关节软骨及周围组织，最终造成关节功能障碍。

桡腕关节、腕中关节及腕掌关节都属于可动关节，为维持正常关节活动度，关节囊均较松弛。手腕部的另一个特征，腕掌侧的肌腱韧带丰厚程度要远大于腕背侧，特定的解剖生理环境使得腕部关节掌侧关节囊得到巩固加强，增生的滑膜组织容易向关节腔内衍生或向关节囊背侧突出[8-9]。经手腕部桡腕关节、腕中关节及腕掌关节全范围超声扫查后发现，各关节滑膜增生最显著处滑膜厚度与腕关节背侧正中矢状面滑膜厚度比较，差异均无统计学意义，提示腕背正中矢状面滑膜厚度的超声检测结果可作为评估该关节滑膜增生厚度情况的一个参考，此操作亦可作为腕部关节超声检查的一种简便方法。

本研究的局限性：（1）纳入患者均是初治RA患者，可能对研究结果是有一定影响，在进一步的研究中可纳入初发、初治患者进行观察分析；（2）滑膜的超声检测可采取多角度测量对比分析，以发现检测评估最佳方式方法，为腕关节超声标准化提供依据。

综上所述，RA主要累及滑膜小关节为主，滑膜组织越丰富越容易受累。腕关节背侧正中矢状面的超声检查评估能较好地反映该关节滑膜增生的总体情况，可作为腕关节超声的一种简易评估方法，适合临床应用并推广。