陈国有 刘志宝 胡海涛 孙学志 廉明明 刘金成

摘要：特异性皮炎是儿童比较常见的慢性炎症性皮肤疾病。本文通过对近年的诊断和治疗及标志物的发现进行分析，对相关的诊断和治疗的新进展进行总结，以期待为疾病的治疗及药物开发提出参考性建议。

关键词：特异性皮炎 儿童 诊断 标志物

特异性皮炎（Atopic Dermatitis，AD）是一种慢性皮肤病。具有复发性，炎症性的特点，主要影响儿童。然而，AD可以持续到成年期或在成人直接启动[1]。一直以来，特异性皮炎是现代皮肤病学中最具挑战性的难题之一。现在，AD已被认为是一种严重影响公众健康的疾病。

一、诊断及分类

（一）诊断标准

特应性皮炎诊断标准有国际Williams标准[2]及在1980 年Hanifin和Rajka提出的标准。

（二）分类

血清 IgE 水平高低与病症严重程度密切相关[3]。根据临床实际特应性皮炎分成内源性和外源性两个亚型。内源性特应性皮炎（intrinsic type of atopic der-matitis）患者没有呼吸道症状，血清总IgE水平和特应性IgE的水平没有显著升高，也没有过敏反应的相关证据，又称非IgE相关型特应性皮炎。外源性特应性皮炎（extrin-sic type of atopic dermatitis）却可以测出许多特异性IgE，血清总IgE水平也显著升高，称IgE 相关型特应性皮炎。

二、发病机制

（一）血清及组织免疫学

免疫学的异常在患者的外周血中被发现，例如：“活性失衡的TH细胞，增高的磷酸二酯酶（PDE），升高的 IgE、异常升高的总体T细胞，增多的嗜酸粒细胞（EOS）等”[4]，这些都加剧炎症因子的产生。ScarponiC研究发现：“Th2型和Th1型细胞因子与AD的发生有密切关系”[5]，炎症皮肤中这些细胞因子在不同时期的表达水平是显著不同的，具体而言：“AD急性期是以Th2型明显增强，慢性期则是以Th1型反应为主；在鼠表皮致敏AD模型中证实，搔抓会诱导Th1型向Th2型转化”[6]。“PDE促进cAMP代谢，使得体内PGE2增多，PGE2会显著抑制Th1细胞反应，增强Th2细胞产生IL-4等细胞因子， Thl/Th2平衡最终失调，诱发产生AD”[7]，这可能是AD患者血中和皮肤组织中PDE活力较高的原因。

在AD患者炎症细胞的浸润中，lgE受体的影响是多方面的。在病理的初级阶段，“像朗格汉斯细胞（LCs）、巨噬细胞等的抗原递呈细胞会捕获变应原将其递呈给TH2细胞，TH2细胞再诱导lgE的产生，经过酶作用后产生IL-2， 激活T细胞，产生快速的直接的排斥反应，现象是患者会呈现瘙痒与红斑的特征，整个过程大约在发病15～60分钟内发生”[4]。3、4小时以后，一系列IgE依赖的迟发反应（LPR） 会发生，原因是肿瘤坏死因子和IL-12的不断释放。高表达的IL-3、IL-4、IL-5、GM-CSF也会发生。“由lgE依赖的LPR所介导的T细胞反应是属于Th2型。当变应原与肥大细胞携带的特异性lgE作用后，5-TH、组胺和白三烯会被释放，患者会出项急性瘙痒、红斑及丘疹的现象”[7]。

葡萄球菌在大多数AD患者皮损中会被检测到，是通过“释放超抗原渗入炎症皮肤中并刺激真皮中的郎格汉斯细胞或巨噬细胞产生IL-1、TNF-α、IL-12， T细胞被诱导活化增殖，诱导嗜碱粒细胞和肥大细胞脱颗粒，释放组胺，加重瘙痒等症状”[4]。此外，被葡萄球菌释放的肠毒素B，还可诱导红斑和硬化。通过检测发现血清中由EOS脱颗粒产生的碱性蛋白明显增高，也说明了EOS参与了AD的发病过程。

（二）变应原的发现

研究表明，食物过敏是AD发病的重要原因。鸡蛋、花生、大豆、牛奶和小麦等等都是食物变应原，其中鸡蛋和牛奶最为常见，也是婴幼儿最早接触的食物。部分南方地区虾蟹、贝类也是较常见的变应原。婴幼儿时胃肠道功能发育没有完善，过敏的机会也较大。年龄增长后，对吸入物的过敏逐渐增加。春秋季节的花草树木的花粉也是比较常见的变应原。南方，像广州地区的粉尘螨、屋尘螨是常见的变应原[8]。如果有的居民喜欢养宠物的话，儿童有机会会与喜欢的宠物如猫、狗接触，搂抱，这些宠物身上的东西也成为某些患者可能的变应原。

（三）新靶点的发现

有研究报道微小RNA（miRNA） 前体区域基因单核苷酸多态性（SNP） 与儿童特异性皮炎易感性的关系， 得出hsa-mir-146a rs2910164 CC基因型可能增加儿童AD的发病风险[9]。我们的研究也发现白三烯B4、前列腺素、结合膽汁酸等的差异代谢产物与炎症反应和胆汁酸代谢有关，而且进一步发现特异性皮炎IgE高的患者肉碱、游离脂肪酸、乳酸等升高，表现为能量代谢紊乱；而在IgE正常的患者中发现氨基酸代谢异常和细胞色素P450环氧酶代谢物水平升高[10]。

三、治疗

我们根据引起特异性皮炎原因不同对症治疗，“对于婴儿期的AD患儿，寻找食物的变应原，避免接触，进行饮食指导；对于3岁以上的 AD 患儿，多注意环境卫生，尽量避免接触吸入性的变应原，必要时进行脱敏治疗”[8]。一般常规治疗方法，酮替芬片 0.5 mg/次，2次/d，凡士林乳膏外用； 他克莫司软膏 0.03%，2次/d 治疗； 根据病情调整治疗周期[11]。经10篇文献，4251例患者Meta分析结果显示，吡美莫司乳膏治疗儿童特异性皮炎具有良好疗效及安全性[12]。在30例湿热蕴结型儿童期特异性皮炎的治疗过程中，发现清热利湿宣肺汤具有较好的临床疗效，方药组成见文献报道[13]。

从应用保湿剂，局部免疫调节剂，局部麻醉剂，离子通道抑制剂到全身免疫调节剂，以及能够减少神经超敏的口服药物都进行尝试治疗[14]。ASC-外泌体被报道是一种可治疗AD的前景性的无细胞的治疗方式[15]。

四、结语

鉴于儿童特应性皮炎的病因多方面的，最近研究也阐明多个潜在的治疗靶点。我们还将审查现有的治疗方案以及参照最新研究结果调整思路，完善方案。特应性皮炎的复杂炎症分子触发互动的揭示为进一步了解儿童AD的发病机制和寻找潜在的生物标志物提供了新的视角，为儿童AD的个性化治疗提供了新的参考。

参考文献：

[1]薛慧，李军娜，张焕珍，等.398例特应性皮炎患儿血清IgE检测结果分析[J].中国药物与临床，2016，（09）：1315-1317.

[2]蒋潇潇.外用他克莫司治疗特异性皮炎[J].广州医药，2008，（06）：6-9.

[3]尚金星，张玉平，孟昭影，等.特应性皮炎的病因与发病学[J].医学研究杂志，2008，（11）：119-121.

[4]陈谨萍，李军，金盛华，等.儿童特应性皮炎204例血清变应原检测结果分析[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2010，（02）：117-118.

[5]苏洁慧，李群山，刘丽芬，等.微小RNA前体区域基因多态与儿童特异性皮炎易感性的关联研究[J].湖北科技学院学报（医学版），2014，（02）：96-99.

[6]郑义辉，陈广源，欧阳小容.儿童特应性皮炎发病危险因素分析及早期健康教育干预研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，（21）：3165-3166.

[7]冯尚克.吡美莫司乳膏治疗儿童特异性皮炎疗效和安全性的Meta分析[J].广西医学，2016，（05）：674-677.

[8]欧阳政洁，李博，罗龙辉，等.清热利湿宣肺汤治疗湿热蕴结型儿童期特异性皮炎30例总结[J].湖南中医杂志，2017，（03）：16-18.

（基金项目：黑龙江省教育厅项目：《基于代谢组学方法寻找特异性皮炎患者血清中的标物》，基金号：12541542。作者单位：[1]陈国有、廉明明、刘金成，哈尔滨医科大学大庆校区；[2]刘志宝，大庆油田总医院；[3]胡海涛、孙学志，大庆市食品药品监督管理局。）