韩丽娟，贾 刚，张晓莉，罗湖萍，郑立谦

（合肥市第四人民医院，安徽 合肥 230022）

目前国内颅脑损伤所致精神、智能损害鉴定主要依据病例资料、旁证材料、当日精神科检查、影像学检查、韦氏智力量表测验结果，其中智能损害评定一直是司法鉴定工作中的难点[1]。本院司法鉴定科每年接受创伤性颅脑损伤司法精神医学鉴定约1000余例，在鉴定过程中发现，创伤性颅脑损伤（TBI）患者尤其是额颞叶等部位受损者普遍存在智力障碍及认知功能下降，而执行功能作为认知功能的一个重要维度，也往往有着明显的受损。同时也大多会导致人格改变、精神障碍以及睡眠障碍等[1-3]，这些损害多与损伤性质、受伤部位以及受伤程度相关，许亚军等[2]的研究就证实颅脑外伤后的智力损害与损伤部位密切相关，与脑损伤程度及范围也有相关性，但智力损伤与记忆损伤存在不平衡现象[4]。本文对额颞叶颅脑损伤后智力及执行功能损害与损伤部位的关系进行探讨，以期对精神伤残评定及有效的治疗康复提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2016年8月在合肥市第四人民医院司法鉴定科进行精神、智能障碍鉴定的被鉴定人共70例。入组标准：各类事故（主要为交通事故）所致颅脑外伤患者；年龄16～65周岁；伤前身体健康，精神状况正常；右利手；距颅脑外伤时间大于6个月，病情稳定，处于治疗终结期；损伤部位较局限，且根据病史及影像学资料可以判定受伤部位为单侧额叶或颞叶的患者；无失语或视听障碍并能配合完成测试者。排除标准:排除以往有脑损伤史、脑部疾患或精神疾患史；存在严重的精神症状或智力缺损 （韦氏智商低于35者）以致不能配合检查者；视力或听力严重受损以致不能完成检查者；主观不合作者；资料不全者。最后收集被试共70例，平均年龄为40.66±12.8岁，其中男46例，女24例；左侧31例、右侧39例；额叶32例、颞叶30例，其余8例为额颞叶联合伤，未列入额叶和颞叶的统计分析。

1.2 方法

收集核实病史，复核影像资料和临床诊断，确定颅脑损伤部位为额叶或颞叶。综合病史资料及旁证材料，根据《精神障碍者司法鉴定精神检查规范》进行系统精神检查，由三名以上法医精神病鉴定人评定被鉴定人精神、智能状况。

由接受系统培训的心理测量专业人员，在知情同意情况下进行一般情况问卷调查、韦氏成人智力测验和威斯康星卡片分类测验。

智商测定：采用韦氏成人智力量表（Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised in China， WAIS-RC）的操作智商（PIQ）、言语智商（VIQ）、总智商（FIQ）分评估智商。

执行功能测定：采用威斯康星卡片分类测验（Wisconsin Card Sorting Test，WSCT）中以下三个指标评价执行功能：①完成分类数（CC）：正常为4~6个，主要用来测量被试掌握分类到不同类别的概念的程度。②错误应答数（Re）：错误数越多提示被试认知转移能力越差。③完成第一个分类所需应答数（Rf）：所需应答数越多提示被试抽象概括能力越差。

1.3 数据统计分析

应用 SPSS 16.0软件对调查数据进行录入、整理及统计分析，不同组间差异的比较采用t检验法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 额颞叶颅脑损伤后智力及执行功能与受伤侧的关系

额颞叶颅脑损伤后患者的智力及执行功能普遍受损，其中左侧智力及执行功能受损大于右侧，在智商及大部分执行功能上差异显著（表1）。

表1 左右侧颅脑损伤后韦氏成人智力测验及执行功能得分

2.2 额颞叶颅脑损伤后智力及执行功能与受伤部位的关系

颞叶损伤组对智力及执行功能影响大于额叶损伤组（智商分更低），其中在总智商、部分执行功能（完成第一个分类所需应答数）上差异达到显著水平（表 2）。

表2 不同部位智力及执行功能得分

3 讨论

国内颅脑损伤所致精神、智能损害鉴定一直是司法鉴定工作中的难点，因为颅脑损伤常是多部位受伤，并且多数被鉴定人状况受治疗措施、间隔时间以及家庭支持等多方面的影响，结果相差较大。本研究显示，左侧颅脑损伤导致的智力及执行功能损害比右侧更重，这与张皓等[5]左侧半球损伤患者明显重于右侧的研究结果一致。左侧在操作智商及执行功能上较右侧受损严重的原因在于：大脑左右半球存在明显分工，右半球在具体思维能力、空间认识能力、对复杂关系理解能力方面比左半球优越，在计算能力和语言方面不及左半球。

Godefroy等[6]认为执行功能障碍与大脑额叶皮层的损伤有直接关系，大脑额叶（特别是前额叶）是执行功能的重要基础，额叶损伤的患者相应的执行功能会受到影响[7]。而饶海承、高卫丰等人的研究证实额叶损害与定向力、视空间与执行功能、命名相关，颞叶损害与视空间与执行功能、记忆、语言功能相关[8]。即额颞叶与执行功能均存在联系，只是分工不同而已。不同的损伤部位对执行功能的影响也不同。本研究中颞叶损伤组对智力及执行功能影响大于额叶损伤组，其中在言语智商、总智商、部分执行功能（Rf）上差异显著。这与殷丽楠等[9]的研究结果有所不同，他们发现额叶和颞叶创伤性颅脑损伤患者存在执行功能障碍，但额叶损害重于颞叶损害，且右侧额叶组较左侧额叶组损害更加严重。本研究发现颞叶损伤患者虽在WSCT测验上表现比额叶重，但数字符号与数字广度等测验上并不明显。张登科等人的研究也证实额叶、颞叶损伤的患者均存在执行功能的缺陷，这些不同成分执行功能缺陷与不同损伤部位之间有一定的规律[10]。这些差异的出现，一方面由于额颞叶分工不同，另外也与其本身解剖结构的特点有关。因为从结构上分析，额叶位于颅前部，其解剖学特征是比较疏松的结构，加之机体会发生一系列的防御反应，因此损伤一般较轻微；颞叶位于颅侧部，颅骨结构多较平坦，不能传导外力，抗压能力弱，因此对冲伤多见，损伤一般较额叶更为严重[11-12]。

综上所述，创伤性颅脑损伤后患者智力及执行功能损害与损伤部位是密切相关的，且左侧比右侧更重，颞叶比额叶重。

4 局限及未来方向

本研究还存在很多不足之处：（1）由于创伤性颅脑损伤常是多部位受伤，额颞叶常同时累及，故本研究损伤部位的定位精确性不足，且即便同是额叶或颞叶受伤者，其伤侧的不同及受伤程度的差别都会对结果造成影响；（2）除受伤部位外，被鉴定人的智力及执行功能状况还受其他很多方面的影响，如受伤后治疗的及时性，有无手术及正规的康复治疗，受伤至鉴定的时间，家庭支持等，故本研究的分析较粗略；（3）样本量小，由于单一脑叶受伤的患者较少，加之多数被鉴定人存获益心理，不愿配合完成测试，故真正入组的人数偏少。今后的研究中希望能有更大规模的样本，研究设计更为精细，测量工具更为精确，以对颅脑不同损伤部位所导致的不同后果进行更为深入的对比。