黄嘉熙 詹晓燕 伍丹丹 陈壁铭

近年来, 在PCI应用范围日益广泛的情况下, 造影剂的使用范围也越来越广泛, 随之CIN的发病率也呈现出日益增长的趋势［1,2］。在应用造影剂的过程中, 由于其具有高粘滞性、高渗透压等特点, 可能会引起肾前列腺素的合成减少, 多巴胺受体的数量下降, 进而对患者的肾血管造成损伤［3］。水化治疗是目前有效预防CIN发生的重要途径［4］。通过对国内外相关文献的检索和研究, 目前关于口服水化和静脉水化的治疗时机、治疗方案选择的研究还有待进一步地完善和丰富。为此, 本文选取本院收治的94例患者作为研究对象, 对静脉水化联合强化口服水化治疗与单纯静脉水化治疗方案进行比较, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年7月～2018年4月本院收治的94例急诊PCI治疗的患者作为研究对象, 随机分为A组和B组,每组47例。所有患者及家属均自愿参与并签署知情同意书,并经本院伦理委员会批准。A组中, 女17例, 男30例, 年龄51～82岁, 平 均年龄 (63.61±6.22)岁。B 组中 , 女 12例 , 男35例, 年龄52～84岁, 平均年龄(62.72±7.17)岁。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：行急诊PCI并在本院接受水化治疗；神志清楚且能够自理；患者及家属均签订协议,知晓并认可本次研究；术前1周内患者肾功能正常, Scr、BUN均处于正常范围。排除标准：有碘造影剂使用禁忌症；对造影剂过敏；一周内使用过造影剂；其他严重肝肾功能障碍、精神障碍；左室射血分数(EF)＜40%或者killip分级＞1级。

1.3 方法 两组患者均进行水化治疗。根据2010冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识［5］推荐, 对于有CIN危险因素的患者, 在造影前12 h并持续至造影后6～24 h, 给予等渗晶体液1～1.5 ml/(kg·h)进行静脉水化。因此对两组患者在行急诊PCI前按照1 ml/(kg·h)使用0.9%氯化钠溶液进行静脉水化治疗, 并持续至术后24 h为止；同时对A组患者在急诊PCI术后6 h内联合进行强化口服水化治疗, 强化口服水化剂量由专门的护理人员根据患者体重按3 ml/(kg·h)计算。在进行治疗的过程中, 由专门的护理人员进行指导, 内容包括水化治疗的重要性, 尤其是对肾功能保护的作用, 并告知在治疗过程中计划静脉输液量及饮水总量, 本研究患者饮用普通纯净水。

1.4 观察指标及判定标准 以急诊PCI术后48～72 h内的血清肌酐值较基线绝对值升高≥0.5 mg/dl或25%作为CIN的临床诊断标准。观察治疗前、治疗24 h和治疗48 h后的Scr水平、BUN水平及CIN发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者Scr和BUN水平比较 治疗前, 两组患者Scr和BUN水平比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗24 h、48 h后, 两组患者Scr和BUN水平均高于治疗前, 差异有统计学意义(P＜0.05)；且A组患者Scr和BUN水平均低于B组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者Scr和BUN水平比较( ±s)

表1 两组患者Scr和BUN水平比较( ±s)

注：与B组治疗后比较, aP＜0.05；与本组治疗前比较, bP＜0.05

组别 例数 Scr(μmol/L) BUN(mmol/L)治疗前 治疗后24 h 治疗后48 h 治疗前 治疗后24 h 治疗后48 h A 组 47 82.21±15.42 91.53±16.34ab 103.15±14.55ab 6.25±2.25 6.97±0.06ab 8.35±2.35ab B 组 47 82.78±15.40 98.72±16.42b 121.71±14.54b 6.28±2.34 7.82±2.45b 9.35±2.41b t 0.179 2.128 6.186 0.063 2.378 2.037 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者CIN发生情况比较 A组患者CIIN发生率为4.26%低于B组的17.02%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者CIN发生情况比较［n(%)］

3 讨论

目前, 关于CIN的发病机制还无较为明确的定论［6］。但通过对已有相关文献的检索, 研究显示水化治疗是有效预防CIN发生的重要方式。水化治疗主要是指患者通过摄入水分的方式将肾小管中造影剂的粘度等降低, 以起到保护肾功能的作用。目前, 水化治疗的方式主要包括造影前水化治疗、造影后水化治疗以及全程水化治疗［7］。水化治疗的途径主要包括口服补液、静脉补液以及静脉联合口服补液。其中, 水化液的成分主要有生理盐水、N-乙酰半胱氨酸等［8］。关于水化治疗的临床疗效研究, 不同的研究学者在研究的过程中,均取得了一定的成效［9-12］。

本次研究结果显示, 治疗前, A组的Scr和BUN水平分别为 (82.21±15.42)μmol/L, (6.25±2.25)mmol/L, B 组分别为(82.78±15.40)μmol/L, (6.28±2.34)mmol/L, 两组 Scr和 BUN 水平比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗24 h后, A组的Scr和 BUN 水平分别为 (91.53±16.34)μmol/L, (6.97±0.06)mmol/L,B 组分别为 (98.72±16.42)μmol/L, (7.82±2.45)mmol/L。治疗48 h后, A组的Scr和BUN水平分别为(103.15±14.55)μmol/L,(8.35±2.35)mmol/L, B组分别为(121.71±14.54)μmol/L, (9.35±2.41)mmol/L。治疗24 h、48 h后, 两组患者Scr和BUN水平均高于治疗前, 差异有统计学意义(P＜0.05)；且A组患者Scr和BUN水平均低于B组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。A组患者CIN发生率为4.26%, 低于B组的17.02%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。表明CIN的发生率为11.4%～28%, 静脉联合强化口服水化治疗与单纯静脉水化治疗, 对预防CIN发生的作用是相似的；但静脉联合强化口服水化治疗在预防CIN发生方面的效果更优于普通静脉水化治疗。

但本研究属于单中心小样本的研究, 因此在两者的选择上更应该切合临床患者的实际情况。目前, 临床上对急诊PCI 后虽常规对患者实施水化治疗, 促进造影剂排出, 但对采取水化的方式、液体种类、液体总量、速度、最佳时机等方面都缺乏相关性的临床研究和安全有效的评价标准［13］。静脉水化治疗的作用效果更快, 需要患者的配合程度更低,操作过程中不影响患者休息, 同时能起到均匀分配液体剂量等特点, 在夜间患者休息时进行更具有优势［14］。但对于大剂量使用造影剂、CIN发生风险极高、需要进行补救性水化等此类患者而言, 如短时间内增加静脉入量容易导致患者的安全性降低, 加重心脏负荷等问题的发生。而口服水化治疗的安全性更高, 特别是对高危患者术后采取补救性水化更为安全、简便、经济、有效；同时在大部分情况下具备操作简便、护士工作量减轻、鼓励患者参与自我管理等方面具有明显优势［15,16］；但也容易受到患者的配合程度、患者对“多饮水促进造影剂排出”的理解偏差, 导致单次大量饮水或短时间内完成6 h口服总量等情况的发生, 也会引起患者的饱腹感、恶心、呕吐甚至诱发心衰等情况, 同时夜间患者休息后实施口服水化治疗通常效果欠佳, 主要表现在影响患者的休息、不利于饮水量的均匀分配等。而静脉水化联合强化口服水化治疗同时具备上述两者的优点, 一方面可以在保证水化用量的足够, 也能合理制定水化方案和分配水化进度, 同时对采取补救性水化更为安全、简便、经济、有效, 可操作性和患者对操作的接受程度也更高；另一方面, 医、护、患者共同参与疾病的自我管理, 三方可以共同管理治疗方案, 同时在夜间和日间不同时间段对治疗方案的选择更具有灵活性, 让患者接受和配合的程度也更高［17,18］。在实施静脉水化联合强化口服水化治疗的过程中也对责任护士的健康教育、实施监控等方面提出了更高的要求, 例如指导患者合理进行口服水化, 避免大量饮水引起胃部饱胀感和恶心呕吐。本研究的水化方案实施前会告知患者总饮水量, 6 h内需要饮水的次数, 并指导患者每次饮水不超过200 ml为宜。同时在患者自我管理的同时, 特别是对于急诊PCI术后多数患者因卧床休息不方便床上小便而不主动饮水, 责任护士需做好解释, 定时提醒, 保证水化方案的落实。

综上所述, 急诊PCI术后水化方案的选择应根据患者的实际情况而定, 静脉水化联合强化口服水化治疗与普通静脉水化治疗, 对预防急诊PCI术后CIN均能够保护患者肾功能的作用；但静脉水化联合强化口服水化治疗在降低CIN的发生方面更具有优势, 同时能够鼓励患者共同参与疾病的自我管理, 更有利于预防CIN的发生。