随着我国综合国力的增强以及国际影响力的扩大，越来越多的留学生来华就读大学。截止2016年教育部统计我国共有来华留学生442 773人，辽宁省的来华留学生人口数达25 273人[1]。医学作为留学生选择最多的专业之一，具有学制长，专业要求高等特点。我校是教育部首批允许招收外国留学生的高校之一，自1976年开始招收获得中国政府奖学金的外国留学生，2005年开始招收全英语授课临床医学专业本科留学生。目前学生主要来自印度、泰国等近70个国家。近年来，我校在留学生培养方面积累了一定经验，但现阶段的教学模式和授课方法尚不能满足培养与国际接轨的留学生的需要，在高校扩大招生的同时伴随的是教学质量的下滑。留学生教学改革应适应教师与学生双方需求，结合学校自身特点，借鉴改革经验，紧跟时代步伐[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年11月—2018年5月在我院泌尿外科实习的临床医学国际班2013级留学生共60人组成留学生组，其中，男28人，女32人，平均年龄为（22.23±1.08）岁。实习结束后对学生进行统一出科考试，并进行问卷调查，另选取同期在本科室实习的2013级临床医学专业七年制学生共60人组成七年制学生组，其中，男26人，女34人，平均年龄（23.38±0.56）岁，实习结束后对学生进行统一出科考试，不低于满分的60%成绩视为及格，不低于满分的90%成绩视为优秀。对比留学生和七年制学生出科考试成绩，对比两组学生一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 带教方法

留学生组和七年制学生组采用相同的实习带教模式，包括：讲授法、直观演示法、练习法、参观教学法、讨论法等。进入泌尿外科实习前，由住院医师通过多媒体课堂的方式，从科室概况、常见病例、主要诊疗技术等方面引领学生初步了解泌尿外科的临床工作特点和相关疾病知识。而后将学生随机每2～3人分为一组，每组由一名主治医师带教，并配置数名住院医师辅助日常的带教工作。由教学秘书负责学生每日的出勤和实习态度考核。对新接诊患者，学生在住院医师的带领下全方位了解患者入院相关检查、诊断和治疗方法，学习如何下医嘱，学习阅读肾功能、超声、KUB等实验室及影像学资料，观看教师演示膀胱镜、经尿道输尿管镜、尿流动力学等检查。在教师的监督下学习并练习导尿、换药等简单操作。学生通过教学查房、查阅文献、教学讲座和小组讨论的方式掌握常见病例，做好查房和讲座记录。实习期满后由科室统一组织学生进行出科考核。

1.3 评价方法

出科考核采用分站式考试的方法，分别考核学生理论知识、病史采集、实践操作能力。理论考试为上机答题，考试题目以病例选择题为主，考察学生对疾病基础知识、诊断、治疗和预后的掌握情况，共100题50分。病史采集借助标准化病人和查体模型，满分25分，实践操作考察外科无菌术、留置导尿术等基本操作，共15分。其余10分为平时分，包括出勤率和实习态度、责任心等，由1名教学秘书在各学生实习期间打分。留学生采用英文考试，七年制学生采用中文考试。两组学生理论知识考题由题库筛选，网络考试系统自动生成，保证每个学生考题不完全重复，且难度相当。调查问卷采用自制问卷，分别由60名留学生和10名教师进行互评，考察教师和学生对各项目的认可程度，分为“满意”“良好”“一般”“较差”4个等级，并统计各个项目选择各等级的人数，结果用百分比（%）表示。

1.4 统计学方法

统计分析采用SPSS 13.0软件，计量资料用K-S做正态性检测，符合正态分布，采用t检验；不符合正态分布，采用非参数秩和检验，以P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生出科考试成绩

留学生组在理论知识、病史采集和平时分三项中得分均低于七年制学生组，差异有统计学意义（P＜0.05），而实践操作考试成绩与七年制学生组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结果见表1。

2.2 学生问卷结果

学生对教师的专业知识满意度最高（88.3%），而对教师的语言能力、责任心和教学方法满意度均较低，分别为25.0%、20.0%、30.0%。大部分学生反映实践操作机会少，学生普遍缺乏实习兴趣，学习效果不甚理想。结果见表2。

2.3 教师问卷结果

大部分教师对实习生的基础知识、动手能力、出勤率和任务完成度均不是太满意。结果见表3。

3 讨论

医学是一门经验科学，临床实习是医学生运用所学知识进行实践操作，近距离接触患者、认识疾病的重要阶段，留学生实习带教一直是一个棘手的环节，带教教师要以身作则，发现问题并提出合理解决方案。

表1 出科考试成绩对比（±s，分）

表1 出科考试成绩对比（±s，分）

组别 理论知识 病史采集 实践操作 平时分 总成绩留学生组 38.38±2.02 19.25±3.90 9.33±2.62 7.88±1.04 74.54±6.42七年制学生组 40.24±1.77 20.89±3.87 9.36±1.34 8.25±0.96 78.28±3.46 t值 2.37 3.98 1.79 2.64 6.03 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 60名留学生对实习态度和评价（%）

表3 10名教师对留学生评价（%）

3.1 主要问题

3.1.1 语言交流障碍 有调查显示语言交流障碍是留学生在校学习的最大障碍之一[3]，尽管学校开设全英文课堂，学生对教师的英语授课能力并不满意。有的教师虽然有较强的医学英语阅读和写作能力，但口语水平不高，不能与学生进行较好的互动。留学生在外科实习中接触最多的是带教教师，这些教师大多为本院住院医师或主治医师，他们工作在临床一线，任务繁重，很难分出时间和精力去指导学生，加之带教教师英语水平参差不齐，语言交流障碍也减弱了带教的积极性。学生进入临床前，学校会组织学生进行临床技能培训，教师由于英语水平的限制，讲解不够清晰，学生在练习时得不到正确的指导，进入外科实习后往往困境重重。另外，由于语言、文化背景的不同，患者多不信任甚至排斥留学生，减少了学生从患者身上学习疾病知识的机会。虽然大多数留学生来自英语为官方语言的国家，英语能力较强，但由于地域不同口音不同，也为带教教师的教学增加了难度[4]。

3.1.2 带教方式 目前学校大课仍采用LBL（lecture-based learning）的形式，教师通过放映演示文稿授课，难以调动学生的积极性，长此以往导致留学生缺乏学习自主性，基础知识薄弱[5]。基础知识是临床实践的基石，学生没有扎实的基础知识，进入临床后将举步维艰。学生进入泌尿外科实习后，未经系统了解本科室常见病的病因、诊断和处理等，教师只能在工作中利用零散的时间对学生进行带教，教学质量得不到监督和控制。另外，现阶段医院只允许具有医师资格和熟练操作经验的住院医师等为患者进行有创操作，泌尿外科操作多涉及患者私密部位，患者不易配合教师进行演示，学生看的少、做的少，或者只看不做，动手能力得不到锻炼。

3.1.3 学生管理和考核问题 每个科室由教学秘书负责管理留学生的实习全程，负责留学生每日的签到，教学讲座，以及出科考试。另外由各科室总住院负责给学生分配治疗组和安排学习任务。教学秘书由于自身其他工作任务不能时刻监管留学生的出勤情况和实习表现，也没有专门的教学督导监督带教教师的教学。学生虽然每天强制签到，但签到完后无人监管，造成学生纪律松散，甚至无所事事。有些学生虽然实习纪律性很强，但到临床后由于带教教师疏于教学，学生得不到应有的关注，学不到临床知识，也打压了实习得积极性。目前的出科考核也只是简单的病例书写等，学生往往应付考试，教学结果得不到反馈。

3.2 对策

仅从自身带教经验出发，针对于以上问题提出具体的对策。

3.2.1 加强师资队伍建设 组建高质量的教师队伍是提高教学水平的关键[6]，从学校的课堂教师到实习带教教师，筛选一批具备扎实专业知识、良好职业素养及英语能力的精英教师团队尤为重要。在目前的英语教师中培养专门的医学英语教师，协助专业教师进行授课。在专业教师中，通过专业知识英语考试选拔教师，对现有教师队伍进行培训考核，更换考核不合格的教师。进行教学展示和教学比赛，通过选拔教学方法新颖、教学风采好、讲课生动有趣的教师进行评优，树立教学榜样。在临床医生中选择工作任务相对轻，临床经验较为丰富的教师负责实习带教。鼓励英语好的教师参加带教工作，特别是有海外学习、工作经验的教师，并对临床带教医生进行专门培训以提高教师教学质量。

3.2.2 优化教学方式 教学方式探索既要借鉴好的经验，又要结合自身特点改革创新。PBL（problem-based learning）是以学生为中心，基于问题的教学模式，学生在小组协作、查阅资料和分析讨论的过程中学习疾病的解剖、生理、病理、诊断和治疗的知识，从九十年代沿用至今，取得了较好的教学效果[7]。目前PBL结合手术视频教学，以及PBL结合CBL（case-based learning）、EBL（evidence-based learning）的三联教学法也在试验中[8-9]。这些教学方法让学生脱离枯燥的课堂，真正参与到问题解决中，提高学生的学习自主性和临床思维。另外，围绕某一器官开展的、各学科之间相互串联的以器官为中心的授课模式，解决了医学各课程进度不一，分散性、孤立性的问题，让学生对疾病的认识更具有系统性[10]。临床技能整体化实验教学体系，引导学生从模拟虚拟培训过渡到临床实操，培养学生整体运用知识的综合能力[11]，可应用于针对留学生回国后的医师执照考试。

以上教学模式经过前人的实践，取得了一定教学成果，但仍需不断完善改进。我校七年制英语班学生与留学生同期进行轮转实习，将一定配比的留学生和七年制学生分到同一个治疗小组，既可锻炼七年制学生的英语能力，又能一定程度上解决留学生和教师、患者的语言交流困难。七年制学生也可帮助留学生学习阅读汉语检验单，进行汉语问诊，让他们更好适应实习环境。教学秘书对学生进行分组后，教师在学生进入实习后第一时间系统讲授本科室常见疾病知识，帮助学生更快进入状态。每组学生制定2～3个重点学习病例，通过小课堂进行小组病例讨论，带着问题去学习，提高学习效果。

3.2.3 优化留学生管理和考核体系 OSCE（objective structured clinical examination）评价考核体系，用于评估医学生的临床能力，包括病史采集、体格检查、运用诊断性辅助检查、诊断疾病和临床决策能力、以及处理医患关系和职业态度，是目前国际认可的考核手段[12]。其考核内容可由医学院根据大纲来定，在此基础上将考试语言更换为英语，同样适用于留学生的实习考核。在学生实习管理方面，对每个科室教学秘书制定任务，负责监管学生的实习动向，及时获得实习反馈，与学生多交流，了解学生实习中存在的问题，共同寻求解决办法。另设置教学督导，监督带教教师的教学工作。

在如今经济全球化的大背景下，教育全球化也是必然的趋势。本研究针对留学生在我院泌尿外科实习中的表现，发现留学生在实习中存在基础知识薄弱，实习纪律差，语言交流困难的问题。优秀师资缺乏，教学方法落后，教学管理和评估方法不当是留学生实习带教问题的源头。从自身带教体会出发提出合理解决方案，期待对目前的留学生教育改革起到积极作用。