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超声引导下关节腔药物注射治疗伴髋关节病变的强直性脊柱炎的临床疗效

2018-11-28娄纯彪吕志强刘茜魏传付王辉明张文焕

中国现代医生 2018年21期
关键词:强直性脊柱炎超声引导

娄纯彪 吕志强 刘茜 魏传付 王辉明 张文焕

[摘要] 目的 观察超声引导下关节腔药物注射治疗伴髋关节病变的强直性脊柱炎的临床疗效。 方法 采用前瞻性设计方案选取2014年1月~2016年12月我院门诊治疗且符合纳入标准的48例患者,分别从临床疗效、视觉模拟评分(VAS)和髋关节Harris评分及安全性评估等三个方面评定患者的临床疗效。 结果 本研究所有患者均获得随访,随访8~43个月,平均(27.67±10.13)个月;与治疗前比较,治疗后3个月患者髋关节ROM、VAS评分和髋关节Harris评分均有明显改善,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后3个月ESR及CRP等理化指标也有不同程度的变化,差异有统计学意义(P<0.05)。与治疗前比较,治疗后3个月患者肝功及肾功相关指标无明显变化,差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 超声引导下关节腔药物注射治疗可以直接且有效清除关节腔内的致病因素,缓解疼痛、减缓病程发展,是治疗伴髋关节病变的强直性脊柱炎的安全而有效的措施。

[关键词] 超声引导;强直性脊柱炎;关节腔注射

[中图分类号] R593.23 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2018)21-0113-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effectiveness of ultrasound guided intra-articular injection on hip joint lesion in patients with ankylosing spondylitis. Methods Under the prospective design, 48 patients in the department of out-patients in our hospital who met the inclusive criteria were selected. The assessment of clinical effectiveness included clinical effectiveness, visual analogue scale (VAS) and hip joint Harris scale and safety assessment. Results All the patients in this study were followed up. The follow-up period varied from 8 months to 43 months, averaged (27.67±10.13) months. Compared with those before treatment, hip joint ROM, score of VAS and score of hip joint Harris scale improved significantly 3 months after treatment(P<0.05). ESR and CRP changed differently and significantly 3 months after treatment(P<0.05). Compared with those before treatment, indicators of liver function and renal function did not change significantly 3 months after treatment(P>0.05). Conclusion Ultrasound guided intra-articular injection could clean the pathogenic factors directly and effectively. It could relieve the pain and slow down the disease development. It would be a safe and effective method for hip joint lesion in patients with ankylosing spondylitis.

[Key words] Ultrasound guidance; Ankylosing spondylitis; Intra-articular injection

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是以中轴关节慢性炎症为主的全身性难治性疾病,其发病机制尚不明确,病理变化多为肌腱及韧带附着点炎性反应引起的纤维性或骨性强直[1]。流行病学研究表明,在我国患病率约为0.35%[2]。本病发病部位以骶髂关节和脊柱为主,亦可累及内脏及其他组织,其中髋关节是AS中最易受累的外周关节[3],重者多出现关节破坏,甚至功能活动丧失,严重影响了患者的生活质量[4]。研究表明,糖皮质激素及生物制剂等药物对AS疗效肯定,能明显缓解患者疼痛症状,改善髋关节功能[5]。全身用药往往用药周期长且伴有一定的副作用,如何提高药物利用率成为治疗疾病和预防不良反应的关键。跟踪文献[6]发现,髋关节内药物注射是一种治疗AS的有效方法,但髋关节囊部位深、结构致密,经验穿刺成功率低,易误伤周围组织[7],给临床操作带来了一定的困难,同时穿刺不当也会影响疗效。随着肌骨超声应用的开展与深入,超声引导下操作为髋关节内药物注射提供了方便,但缺乏系统的观察与分析,故本研究设计前瞻性方案,旨在观察其临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月~2016年12月在菏泽市第三人民医院骨科门诊治疗且符合纳入标准的患者共计48例。其中男42例、女6例,年龄18~68岁,平均(43.56±13.68)岁,发病部位:左侧32例、右侧16例,病程3个月~40年,平均(11.96±3.52)年。纳入标准:①符合1984年提出修订的纽约标准[8]者;②经髋关节影像学检查发现髋关节间隙变窄或髋臼、股骨头软骨下囊变及纤维或骨性强直者;③年龄≥18岁者;④就诊前未经过系统治疗,并同意参与本项研究,签署知情同意书者。排除标准:①不符合上述诊断及纳入标准者[8];②合并严重的心脑血管疾病或精神疾病及其他不能配合研究者;③其他血清阴性脊柱关节病或合并有其他风湿类疾病者;④疾病晚期,严重关节畸形者;⑤不能积极配合治疗、资料不全等影响判定疗效者。本研究获得菏泽市第三人民医院伦理委员会审核,所有患者均同意参与且签署知情同意书。

1.2 方法

所有穿刺治疗均由同一位具有高级职称的医师完成,穿刺經验较为丰富,以避免因水平的差异对研究结果造成的影响。

利用超声引导实施髋关节腔注射方法,应用 Philipsi EPIQ7彩色多普勒超声诊断仪,C5-1探头,频率2~5 MHz。患者仰卧位,双下肢伸直,常规超声探查,局部皮肤严格消毒,术者戴无菌手套,使用一次性无菌探头套包裹探头后,再次观察髋关节囊,将仪器探头位于腹股沟韧带下部位置,并与患者大腿纵轴维持 45°,确定进针部位,2%利多卡因注射液进针点局部麻醉,利用平行于探头长轴方向将穿刺针插入,超声实时观察并引导针尖进入髋关节囊,缓慢推注注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白(益赛普,国药准字S20050058,上海中信国健药业股份有限公司)25 mg和0.9%氯化钠注射液 10 mL,并观察药物在关节腔内扩散情况,注射完毕后,针眼无菌敷贴包扎,被动屈伸髋关节数次,使药液在关节腔分布均匀。每周注射治疗1次,连续治疗3次为1个疗程,本组患者均接受两个疗程治疗。

1.3 观察指标

本组患者术后采用电话、门诊检查等方式进行随访。记录以下指标:①髋关节活动度(ROM):观察治疗前、治疗后3个月髋关节ROM以比较功能改善情况;②功能评价:完善治疗前、治疗后3个月视觉模拟评分(Visual analogue scale,VAS)和髋关节Harris评分从疼痛、畸形、活动度及功能等方面评价膝关节功能改善情况;③实验室检查:对治疗前、治疗后3个月行红细胞沉降率(ESR)及C反应蛋白(CRP)等理化指标检测以监测疾病进展情况;④安全性评估:观察肝功、肾功相关指标及心电图等情况,记录治疗过程中出现的不良反应以分析其安全性。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件对所得数据进行处理,计数资料以率或构成比表示,采用χ2检验或两样本Wilcoxon秩和检验,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,应用配对样本t检验或重复测量设计方差进行比较,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本组全部患者均获得随访,无脱落,随访8~43个月,平均(27.67±10.13)个月。

2.1 治疗前及治疗后3个月髋关节ROM的比较

对患者治疗前与治疗后3个月髋关节屈曲及关节ROM总和进行测量评估发现,治疗后较治疗前均有明显改善,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 治疗前及治疗后3个月VAS评分、髋关节Harris评分比较

对患者治疗前及治疗后3个月VAS评分、髋关节Harris评分进行比较,治疗后3个月较治疗前有明显改善,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 治疗前及治疗后3个月的理化指标变化比较

随访3个月时,ESR及CRP炎性指标较治疗前均有显著下降,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 安全性评估

所有患者在随访过程中均未出现切口及关节内感染、重要神经损伤及下肢静脉血栓形成等严重并发症。

本组患者治疗前及治疗后每隔3个月均行肝功及肾功相关指标的检测以评估长期用药的安全性。对患者治疗前及治疗后3个月谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、血肌酐(CREA)的数值进行比较,治疗后3个月较治疗前均无明显变化,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3 讨论

AS是一种临床常见的多种因素共同参与的慢性炎症性风湿病,其发病多呈隐匿性,且病程缠绵难愈,致残率高。对于AS的诊断与治疗近年来虽已取得了一定的进展,但目前尚无法明确该病发生的确切病因,亦无法找到根治性的药物或方法;若能得到早期诊断及及时治疗,在一定程度上可以控制症状并改善临床疗效。目前AS的治疗方法主要包括物理治疗、药物治疗与手术治疗,对于早中期患者药物治疗能迅速改善患者的临床症状,减少关节肿胀疼痛,然而因服用药物尤其是NSAIDs往往引起胃肠道及心血管等方面的不良反应风险,而导致患者常难以坚持长期用药。本研究采用局部注射方式可以明显提高患者的依从性、降低不良反应的发生率及快速改善临床症状。Omar J Shah[9]和Kurup H[10]等研究也证实了这一观点。

髋关节是AS中最易受累的外周关节,局部的滑膜炎症和软骨的退行性变是引起疼痛的重要原因,局部注射治疗能有效缓解疼痛,延缓甚至避免行髋关节手术,但取得满意临床疗效的前提是准确穿刺,将药物注射入关节腔内,但髋关节囊位置较深且紧邻股神经血管,盲穿成功率低,且易伤及周围组织。Smith[11]和Kurup H[10]等研究表明盲穿成功率约在52%~80%,Leopold SS等[12]结果显示穿刺过程中股神经损伤的发生率高达27%。过去部分学者曾在X线或CT引导下操作[13],但考虑放射性且复杂而限制了这项技术的推广;目前随着彩色多普勒超声分辨力日益提高和肌骨超声应用深入[14,15],超声引导不仅能够动态显示穿刺过程中针尖位置,实时追踪并引导调整穿刺针的方向和位置,避免伤及周围重要组织和确保穿刺针准确进入关节腔,而且还能显示髋关节结构及周围组织,协助疾病的诊断。本研究超声引导下的穿刺成功率为100%,与Mayekawa[16]、Smith[11]等报道类似,且未出现出血、感染及股神经损伤等并发症。

益赛普作为一种注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白,主要是重组 DNA 技术生产的重组融合蛋白,通过竞争地与血中肿瘤坏死因子(Tumor necrosis factor,TNF)的有效结合,将其与细胞表面 TNF受体的结合有效阻断,使其活性有效降低,进而有效地抑制其过度增生的滑膜,降低局部炎性反应,保护关节软骨,最终达到治疗疾病的目的。侯楠[17]采用益赛普注射治疗强直性脊柱炎研究表明,用药2周后能迅速改善患者疼痛和晨僵等临床症状,使ESR及CRP恢复至正常值范围,同时未增加感染或肝功损害的危险性。万琦等[18]研究也表明益赛普在风湿免疫疾病中的应用效果显著,且免疫性较低,耐受性较好。

本研究结果显示,治疗后3个月的髋关节屈曲及关节ROM总和较治疗前有明显改善,差異有统计学意义(P<0.05),说明本研究在改善患者临床症状及关节功能,防止关节畸形等方面都具有一定的效果;治疗后3个月VAS评分、髋关节Harris评分均有不同程度改善,差异有统计学意义(P<0.05),提示关节镜手术超声引导下髋关节腔内药物注射治疗AS能极大程度地缓解患者的疼痛症状、改善髋关节的活动功能及生活水平;治疗后3个月ESR及CRP炎性指标也有不同程度地变化,差异有统计学意义(P<0.05)。

本研究存在不足之处:一方面样本量较少,随机误差相对较大,可能对试验结果产生一定影响;另一方面,随访时间较短,缺乏长期随访结果的对比,同时缺乏与皮下注射益赛普的随机对照研究,尚不能证明注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白治疗AS的中、长期疗效。

综上所述,超声引导穿刺具有正确选择穿刺点、缩短穿刺时间、精确控制进针深度、提高穿刺成功率、避免盲穿损伤周围重要组织等优势;同时,益赛普通过抑制髋关节局部炎症反应、抑制神经肽类的释放、润滑关节软骨等机制,发挥缓解疼痛、延缓髋关节退行性变的作用,因此超声引导下髋关节腔内药物注射是治疗AS安全而有效的措施,值得广泛推广应用。

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(收稿日期:2018-03-23)

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