王金柱 杨向红 孙仁华 李茜

[摘要] 目的 探讨C-反应蛋白（CRP）与血清白蛋白（ALB）比值（CRP/ALB）预测脓毒性休克患者发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的临床价值。 方法 将141例脓毒性休克患者按照入科后第7天是否发生ARDS分为ARDS组与对照组。比较两组患者CRP/ALB、急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHE Ⅱ评分）、序贯器官衰竭评分（SOFA评分）、血乳酸（Lac）和氧合指数（OI）之间的差异并分析其相关性，寻找CRP/ALB預测脓毒性休克患者发生ARDS的最佳截断点。 结果 入科时ARDS组患者CRP/ALB明显高于对照组患者（P<0.05）。脓毒性休克患者入科时CRP/ALB与入科第7天时APACHE Ⅱ评分、SOFA评分及Lac水平呈正相关，与OI呈负相关（均P<0.05）。入科时CRP/ALB预测脓毒性休克患者发生ARDS的曲线下面积（AUC）为0.652（P<0.05），最佳截断点为2.78×10-3，此时敏感性、特异性和约登指数分别为0.778、0.545和0.323。 结论 CRP/ALB对预测脓毒性休克患者发生ARDS具有极高的临床价值，有助于判断病情，值得在临床中推广应用。

[关键词] 脓毒性休克；C-反应蛋白；血清白蛋白；急性呼吸窘迫综合征；临床价值

[中图分类号] R459.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）21-0103-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of the ratio of C-reaction protein（CRP） and serum albumin（ALB）（CRP/ALB） in predicting the occurrence of acute respiratory distress syndrome（ARDS） in patients with septic shock. Methods 141 patients with septic shock were divided into ARDS and control group according to the occurrence of ARDS in the 7th day after the admission to this department. The difference in the level of CRP/ALB， acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ（APACHE Ⅱ）， sequential organ failure assessment（SOFA）， the level of Lac and oxygenation index（OI） between two groups was compared and their correlation was analyzed. It intended to explore the best cut-off point of the occurrence of ARDS in patients with septic shock. Results The level of CRP/ALB in ADRS group when admitted to this department was significantly higher than control group then（P<0.05）. The level CRP/ALB of patients with septic shock when admitted was positively associated with APACHE Ⅱ， SOFA and the level of Lac while negatively with OI in the 7th day of admission（P<0.05）. The area under the curve（AUC） of the level of CRP/ALB when admitted predicting the occurrence of ADRS in patients with septic shock was 0.652（P<0.05） and the best cut-off point was 2.78×10-3. At this time point， the sensitivity， specificity and Youden index were 0.778， 0.545 and 0.323 respectively. Conclusion The level of CRP/ALB was of high clinical value in the prediction of the ARDS occurrence in patients with septic shock and helpful for disease deduction. It was worth promotion in clinic.

[Key words] Septic shock； C-reaction protein； Serum albumin； Acute respiratory distress syndrome； Clinical value

自从2002年推行拯救脓毒症运动以来全球范围内脓毒症患者的死亡率已有明显的下降，但仍然未能得到有效的控制[1]。脓毒症是一种全身性疾病，尤其在最新的脓毒症治疗指南中对于脓毒症的定义进行了较大的更新，更加注重对于全身各个器官功能的判断[2]。对于脓毒症患者来说，相当一部分患者并非死于感染本身，而是由于某个器官功能障碍而死。流行病学调查结果显示大约有20%～30%的脓毒症患者会发生急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS），而一旦继发ARDS将会大大增加患者的死亡率，加大治疗难度[3]。因此在脓毒症的治疗中，预防和及时发现ARDS对于改善脓毒症患者的预后具有重要意义。血清C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是临床上常用的用来反映机体炎症反应水平的有效指标，而血清白蛋白（Albumin，ALB）则是反映肝脏合成能力的一项指标，但是二者对于预测脓毒症患者是否发生ARDS均无可靠的价值。近年来的研究发现CRP与ALB的比值（CRP/ALB）可以反映微血管通透性，而肺部微血管通透性增高又是ARDS的病理生理学特征之一，同时目前关于CRP/ALB判断脓毒性休克患者是否发生ARDS的研究较少[4]。本研究选择浙江省人民医院重症医学科（Intensive care unit，ICU）自2015年1月～2016年6月收治的141例脓毒性休克患者为研究对象，旨在探讨CRP/ALB预测脓毒性休克患者发生ARDS的临床价值，为临床上更好的治疗脓毒症提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择浙江省人民医院ICU自2015年1月～2016年6月收治的141例脓毒性休克患者为研究对象，所有研究对象均符合以下纳入标准：（1）14～75岁；（2）符合《2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》[5]中关于脓毒性休克的诊断标准：脓毒症患者在充分液体复苏情况下仍持续存在组织低灌注，即由感染引起的低血壓[收缩压（SBP）<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均动脉压（MAP）<70 mmHg，或SBP下降超过40 mmHg，或下降超过年龄校正后正常值的2个标准差以上]、少尿[尿量<0.5 mL/（kg·h）]或血乳酸水平增高（>1 mmol/L）。排除以下患者：（1）年龄≤14岁或≥75岁；（2）其他原因引起的低血压休克，如梗阻性休克、分布性休克及低血容量性休克等；（3）合并严重的心肝肾疾病、血液系统疾病、免疫性疾病及肿瘤性疾病者；（4）入科时已经发生ARDS者；（5）入科7 d内死亡者。

1.2 研究方法

所有患者入院后均按照《2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》[5]中推荐的集束化治疗，包括液体复苏、机械通气、输注白蛋白、输血等治疗。根据入科时第7天是否发生ARDS分为ARDS组和对照组，其中ARDS的诊断标准符合2012柏林标准[6]：（1）急性起病，一周以内新发的气促、呼吸窘迫等；（2）胸片或胸部CT出现双肺斑片状模糊影且不能用肺不张、肺结节及胸腔积液解释者；（3）超声心动图检测心脏排除心源性肺水肿；（4）氧合指数（OI=PaO2/FiO2，即动脉血氧分压/吸入氧浓度）下降，轻度：200 mmHg≤OI≤300 mmHg且呼气末正压（PEEP）或持续气道正压（CPAP）≥5 cmH2O；中度：100 mmHg≤OI≤200 mmHg且PEEP≥5 cmH2O；重度：OI≤100 mmHg且PEEP≥5 cmH2O。详细记录两组患者以下资料：（1）入科时一般临床资料，包括性别、年龄、感染部位等；（2）反映病情严重程度的指标，包括入科时及入科第7天时的急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHE Ⅱ评分）、序贯器官衰竭评分（SOFA评分）、血乳酸（Lac）和氧合指数（动脉血氧分压/吸入氧浓度，PaO2/FiO2）；（3）入科时血清CRP及ALB水平，计算二者比值（CRP/ALB）。比较两组患者CRP/ALB水平及入科第7天时病情严重程度；分析脓毒性休克患者入科时CRP/ALB与入科第7天时病情严重程度相关性分析，绘制CRP/ALB预测脓毒性休克患者发生ARDS的受试者工作特征曲线（ROC曲线），计算其曲线下面积（AUC）并寻找其最佳截断点及此时的敏感性、特异性和约登指数。

1.3 评分标准

（1）APACHE Ⅱ评分[7]：包括急性生理学评分（共12项，每一项分为0～4分）、年龄评分（分别为0、2、3、5、6分）和慢性健康评分（分为0、2和5分），各项指标均取患者入院24 h内最差值，相加得到总分，总分越大，表示病情越重，其病死率也越高；（2）SOFA评分[8]：包括呼吸（是否需要呼吸支持或计算氧合指数）、凝血（血小板计数）、肝脏（血清总胆红素水平）、循环（平均动脉压或是否需要血管活性药物支持）、神经（格拉斯哥昏迷评分）和肾脏（血肌酐或24 h尿量）六个系统的功能评分，分别取0、1、2、3、4分，取各项指标的总得分；（3）血气分析：分别在入科时与入科后第7天采取动脉血监测血气，记录pH值、动脉血氧分压（PaO2）及吸入氧浓度（FiO2），计算OI。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。相关性分析采用Person或Spearman相关分析；绘制CRP/ALB预测脓毒性休克患者发生ARDS的ROC曲线，计算其AUC并寻找其最佳截断点及此时的敏感性、特异性和约登指数，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较

141例脓毒性休克患者中共46例（ARDS组）发生ARDS，发生率为32.62%，未发生ARDS者95例（占67.38%，对照组）。两组间性别、年龄、感染部位、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、Lac及OI差异无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2两组患者入科时CRP、ALB及CRP/ALB水平比较

两组患者入科时CRP及ALB水平差异无统计学意义（均P>0.05），但ARDS组患者CRP/ALB明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者入科第7天时病情严重程度比较

入科第7天时ARDS组患者APACHE Ⅱ评分、SOFA评分及Lac水平均明显高于对照组，而OI明显小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 脓毒性休克患者入科时CRP/ALB与入科第7天时病情严重程度相关性分析

相关性分析结果显示，脓毒性休克患者入科时CRP/ALB与入科第7天时APACHE Ⅱ评分、SOFA评分及Lac水平呈正相关，与OI呈负相关（r值分别为0.653、0.603、0.596和-0.795，均P<0.05）。见表4。

2.5 入科时CRP/ALB预测脓毒性休克患者发生ARDS的ROC曲线分析

ROC曲线分析显示，入科时CRP/ALB预测脓毒性休克患者发生ARDS的AUC为0.652[95%置信区间（CI）为0.553～0.750，P=0.006]，最佳截断点为2.78×10-3，此时敏感性、特异性和约登指数分别为0.778、0.545和0.323。见图1。

3 讨论

脓毒症是由各种原因的感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），最新的定义中加入了对于器官功能的评估，即SOFA评分≥2，说明人们逐渐认识到脓毒症对于全身各个器官和组织的损害[9]。脓毒性休克患者是脓毒症引起的全身血流动力学不稳定，需要积极的液体复苏，在这个过程中对于机体各个系统的损害是非常严重和明显的，其中以ARDS最为常见。大量研究已经证实，脓毒性休克患者一旦继发ARDS其病死率将大大增加，而早期识别和及时干预则可以大大降低ARDS患者的死亡率[10-11]。虽然现在临床上已经有很多关于脓毒症患者病情严重程度及预后相关的指标，但是对于脓毒症患者是否发生ARDS尚缺乏有效的指标。因此寻找有效的指标来预测脓毒性休克患者继发ARDS的发生，并在病程的早期进行适当的干预对于降低ARDS的死亡率具有重要的临床意义。

CRP是一种由肝脏合成的急性期蛋白，正常情况下在血液中有微量的浓度，在机体遭受感染、创伤、肿瘤、大手术及心脑血管事件时其含量会明显升高[12-14]。对于脓毒症患者来说，其血液中CRP含量通常会明显升高，本研究中所有患者的平均CRP浓度为（68.25±4.53）mg/L，明显高于其正常参考值范围（0～10 mg/L），这一点与大多文献中报道的结果一致[15-16]。但同时也发现两组患者在入科时CRP浓度差异并无统计学意义，对于判断是否发生ARDS并无实际意义。ALB是肝脏合成的一种蛋白，通常来反映机体的营养状态，当机体存在感染或遭受打击时消耗增多或者肝脏合成能力下降时血液中ALB浓度会明显降低[17]。本研究中所有患者入科时ALB水平均有明显降低，符合脓毒症患者病理生理学改变。但同时也发现两组间ALB水平差异并无统计学意义。笔者考虑脓毒性休克患者ALB水平降低也可能与大量补液造成血液稀释有关，因此并不能准确反映机体的代谢变化。

近年来越来越多的学者注意到将CRP与ALB结合起来评估患者的病情，并且在许多疾病的判断中发挥了一定的作用。曾文新等[18]研究发现急性A型主动脉夹层患者血液中CRP/ALB明显升高，是接受急诊手术治疗的患者住院期间死亡的独立危险因素。周兵等[19]研究发现CRP/ALB升高是心肌梗死患者发生心力衰竭的独立危险因素，并且随着其比值的增高心衰风险也随之增高。江稳强等[20]研究发现尿路感染引起的感染性休克患者CRP/ALB明显升高，并且可以预测住院7天时是否发生ARDS，有助于指导液体复苏和判断预后。本研究发现ARDS组患者入科时CRP/ALB明显高于对照组，且CRP/ALB与脓毒性休克患者入院7天时病情严重程度有明显的相关性，说明膿毒性休克患者入科时CRP/ALB有助于判断是否发生ARDS。笔者进一步进行ROC曲线分析，结果显示入科时CRP/ALB预测脓毒性休克患者发生ARDS的AUC为0.652[95%CI为0.553～0.750，P=0.006]，最佳截断点为2.78×10-3，此时敏感性、特异性和约登指数分别为0.778、0.545和0.323。

已有研究显示CRP/ALB与毛细血管渗漏程度密切相关，而脓毒性休克患者往往伴有严重的毛细血管渗漏，引起血液中ALB稀释性降低，另外在机体发生感染时肝脏优先合成CRP而减少了ALB的合成，因此造成患者CRP/ALB明显升高，在后续的病程中更容易引起肺部毛细血管渗漏形成ARDS[21]。因此对于脓毒性休克患者在病程早期应严密监测CRP/ALB水平，对于其比值明显升高的患者应该适当限制液体尽量避免ARDS的发生。

综上所述，CRP/ALB对预测脓毒性休克患者发生ARDS具有极高的临床价值，有助于判断病情，值得在临床中推广应用。

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（收稿日期：2018-01-08）