潘利飞 叶向红 汤秋芳 郑茹娜 童洪杰

[摘要] 目的 探讨在ICU病房实施预约探视对谵妄和院内感染的影响。 方法 前瞻性收集符合纳入标准的355例患者为研究对象，随机分成两组，对照组采用传统的探视方法，观察组采用预约探视，观察两组患者谵妄的发生率、院内感染的发生率。 结果 两组患者谵妄的发生率比较有统计学差异（P<0.05），院内感染的发生率比较无统计学差异（P>0.05）。 结论 预约探视能减少ICU患者谵妄的发生，同时不增加院内感染的风险，且符合目前优质护理的要求，是较好的探视方法。

[关键词] 探视；谵妄；院内感染；重症监护

[中图分类号] R473 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）21-0097-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of scheduled visits on delirium and nosocomial infections in the patients in ICU wards. Methods 355 patients who met the inclusion criteria were prospectively collected as the study subjects and were randomly divided into two groups. The control group was given traditional method of visits， and the observation group was given scheduled visits. The incidence rates of delirium and nosocomial infection were observed in both groups. Results The incidence rate of delirium was statistically different between the two groups（P<0.05）. The incidence rate of nosocomial infection was not statistically different（P>0.05）. Conclusion Scheduled visits can reduce the incidence rate of delirium in the patients in ICU， while the risk of nosocomial infections is not increased. This method meets the requirements for quality care and is considered as a better way for visit.

[Key words] Visit； Delirium； Nosocomial infection； Intensive care

譫妄是一组由多种因素导致的临床综合征，主要表现为意识、思维、感知以及觉醒状态的紊乱，多为一过性和波动性，常见于老年住院患者，与预后不良和多种并发症密切相关[1]。国外文献报道[2-6]，未进行机械通气或急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ评分）较低的患者，谵妄发生率在20%～50%；而机械通气患者谵妄发生率更高可达60%～80%。谵妄发生后产生的危害不但增加护士工作量，还增加患者意外拔管、坠床等护理风险，同时增加患者住院期间的死亡率，延长住院时间，而且有些患者还残留长期的认知功能损害，甚至进展为痴呆[7]。谵妄发生率较高，对患者危害较大，因此，预防ICU患者谵妄成为重症医学领域近年来研究的热点[8]。文献报道[9-16]由于ICU环境与外界隔离、限制探视等原因，可导致患者产生紧张、焦虑、恐惧等精神心理问题，且这种不良的精神心理问题可能会持续很长一段时间，因此，与谵妄发生有密切的关系。允许家属探视能缓解患者不良情绪，但目前国内各医院的ICU为有效控制感染，不干扰患者治疗与抢救，均限制家属探视，针对这一临床问题，本研究探讨在ICU实施人性化探视，揭示其对谵妄发生的影响，为ICU患者谵妄的预防和探视制度的改进提供相关依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性收集2016年6月～2017年5月我科符合纳入标准的355例患者作为研究对象，将其按入院顺序随机分为两组，其中观察组177例、对照组178例。两组患者在年龄、性别、疾病严重程度（APACH Ⅱ评分）无统计学差异（P>0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：年龄16～80岁且在ICU住院时间超过24 h，Richmond躁动-镇静评分（RASS）≥-3、格拉斯哥（Glasgow Coma Scale，GCS）评分≥10分者。排除标准：既往有严重痴呆、精神障碍、患者本人或家属拒绝参加研究者。

1.2 方法

1.2.1 探视方法 对照组每天下午15：00～15：30期间安排家属探视，每次2人。观察组在保留常规探视基础上增加预约探视：具体方法：①患者入院时家属有预约探视意愿者，与患者及家属签署入院须知、探视须知。②家属进入病室前需穿隔离衣、穿鞋套、带口罩、洗手，有皮肤及呼吸道等感染者避免入内。③家属进入病室后不可随意在病室内走动，避免接电话，避免触摸患者切口、管道、仪器等，接触患者及床单位后需用快速手消毒剂做手消毒或洗手。④探视人数，每次安排1～2人探视，中途不予换人。⑤增加探视次数、延长探视时间，在原15：00～15：30规定的探视时间段，增加三餐时间段（6：30～8：00、11：00～12：30、17：30～19：00）的常规预约探视时间和机动预约探视时间（患者及家属任何一方有探视需求，在不影响治疗护理的前提下安排探视，每次30 min）。⑥探视期间拉上围帘使床单位的空间相对私密，家属在分管护士的指导下，协助患者先漱口擦洗后再进食，还可以帮助患者做肢体按摩，协助患者做肘关节、膝关节的屈伸活动，腕关节及踝关节除屈伸活动外增加环转活动，播放患者喜欢的音乐、视频（音量控制在20分贝以内），协助患者看报、读书等，使患者感到安全、舒适，感受家庭温暖，树立战胜疾病的信心。⑦预约探视期间，如患者出现病情变化需要紧急处理时，家属需配合医护人员暂时结束探视，是否再次探视由主管医生及护士根据患者的病情及家属的需求，不影响治疗护理的前提下安排再次探视。

1.2.2 谵妄评估方法 谵妄评估量表采用中文版的ICU意识紊乱评估方法（Confusion Assessment Method，CAM-ICU），经检验，中文版 CAM-ICU 的信度为 0.73，与美国精神病学会（APA）制订的《精神疾病的诊断与统计手册：第4版》（DSM-Ⅳ）诊断的一致性 Kappa 值为0.60[17-18]，DSM-Ⅳ是诊断谵妄的金标准。CAM-ICU量表包含4个条目：条目1为与基线状态相比精神状态的改变或者精神状态的波动；条目2为注意缺损；条目3为思维紊乱；条目4为意识清晰度的改变。符合条目1和2阳性，再加上条目3 或4 阳性，即可诊断患者处于谵妄状态。为减少不同评估者之间的误差，根据CAM-ICU量表先对本科室12名护理组长进行评估方法培训，并对评估过程中可能出现的一些有异议的问题进行统一，如特征2的注意力不足评估方法，统一用数字法进行评估，进行报数时每个数字间需要有2秒的停顿等。再由经培训合格的護理组长进行每天2次（8：00～10：00，18：00～20：00）常规谵妄评估，评估为谵妄者按数据库的内容要求做好记录并终止该患者的评估，无谵妄者继续评估，直到患者转出ICU。

1.3 观察指标

观察两组患者谵妄的发生率、院内感染的发生率（院感科的杏林系统自动提取的我科呼吸机相关性肺炎发生例数、中心静脉导管相关血流感染发生例数、导尿管相关尿路感染发生例数）。

1.4 统计学方法

数据库建立后，由2名输入人员（与本研究无关的人员）分别录入，再交换录入结果，分别进行核对。所有数据应用SPPS 19.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，符合正态分布采用t检验，非正态分布采用非参数检验。计数资料以例数和率表示，比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者谵妄发生率、院内感染发生率比较

两组患者谵妄发生率比较有统计学差异（P<0.05），院内感染发生率比较无统计学差异（P>0.05），见表2。

2.2两组院内感染发生率比较

观察组院内感染发生8例，其中呼吸机相关性肺炎发生3例、中心静脉导管相关血流感染发生2例、导尿管相关尿路感染发生3例；对照组院内感染发生7例，其中呼吸机相关性肺炎发生3例、中心静脉导管相关血流感染发生2例、导尿管相关尿路感染发生2例。

3 讨论

3.1 实施预约探视能缓解患者不良情绪，减少ICU谵妄发生

文献报道[13-14]ICU的环境与外界隔离，患者在陌生的环境下，因限制探视，使其与子女、亲属分离，容易产生分离性焦虑，同时因患者病情危重需要多种仪器监测，仪器的牵涉导致患者活动受限，加上护士需要管理多位患者，有时患者的各种需求不能及时满足，邻床患者的抢救甚至死亡的不良刺激，这些因素均可使患者在心理上产生不同程度的焦虑、紧张、恐惧。患者如长时间暴露在高度应激的环境中容易出现生理上的不良反应或精神状态的改变，从而诱发ICU谵妄的发生。有研究表明[19]，家属的探视对患者可以产生有益的影响，并且可以降低患者紧张、焦虑、恐惧的程度。表2结果表明，观察组谵妄的发生率明显低于对照组，且两组间比较有统计学差异，分析原因，可能与观察组实施预约探视有关，预约探视是根据患者及家属的需求，家属遵守探视制度规范下，人性化多次安排探视，使患者与家属见面和交流的机会增多，有助于缓解患者焦虑、紧张等不良情绪，同时家属可以多次给患者喂饭、擦洗、活动肢体、局部按摩等生活照顾，增加其舒适感和安全感。文献报道[20]也证实，家属的陪伴可使患者感到舒适、安全，心理需求得到满足。因此，增加探视次数、延长探视时间，可能有利于减少ICU患者谵妄的发生。

3.2 实施预约探视不影响院内感染率

目前国内各ICU病房，基本实施限制探视，其重要原因是为了预防院内感染，但国外文献报道[21-23]放宽探视并不增加患者感染的风险，而且患者的感染也不会对探视者的健康造成威胁。本研究结果提示，2组患者院内感染发生率比较无统计学差异，分析原因，可能与我们在家属探视期间执行预防院内感染相关措施有关，通过要求家属进入病室前穿隔离衣、穿鞋套、带口罩、洗手；限制有皮肤及呼吸道等感染者入病室；限制每次进入病室的人数，限制人员随意走动；做好家属的宣教：避免接电话，避免触摸患者切口、管道、仪器等，接触患者前后及床单位后需用快速手消毒剂做手消毒或洗手；探视结束由护士使用医用表面湿巾擦拭床头柜、床栏等，使院内感染的风险降至最低。因此，增加探视次数、延长探视时间不增加院内感染发生率。

综上所述，预约探视有助于满足患者舒适与安全的需求，及时缓解患者紧张、焦虑、恐惧等不良情绪，进而减少ICU谵妄的发生；同时通过加强探视期间的管理，将增加探视对ICU院内感染的风险降至最低。预约探视也符合目前优质护理的要求，是较好的探视方法。

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（收稿日期：2017-11-12）