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TLIF术式在治疗腰椎滑脱症中的临床应用研究

2018-11-28许张民田少斌牛志勇宋俊杰刘智深康健贺晋栋王铁锤刘建斌王一雄

中国现代医生 2018年21期
关键词:微创技术

许张民 田少斌 牛志勇 宋俊杰 刘智深 康健 贺晋栋 王铁锤 刘建斌 王一雄

[摘要] 目的 探討TLIF术式治疗腰椎滑脱症的临床效果。 方法 2013年1月~2017年6月间采用该手术方式对36例患者进行手术治疗。所有手术均由同一经验丰富的术者进行,术中首先置入椎弓根螺钉,然后采用TLIF方法进行减压,采用椎间融合器进行植骨融合。术前、术后分别记录视觉模拟评分法(VAS)以及Oswestry功能障碍指数(ODI);并根据术前、术后腰椎动力位X线片评价腰椎稳定性及腰椎椎间融合情况,必要时应用腰椎CT评价椎间融合情况。 结果 术后平均随访20(6~48)个月。患者术后1周VAS评分(3.09±0.66)分,术后6个月VAS评分(2.99±0.60)分及末次随访VAS评分(2.81±0.68)分较术前VAS评分(6.67±1.05)分显著降低(P<0.05);术后1周ODI指数(28.55±6.27)%,术后6个月ODI指数(26.97±6.48)%及末次随访ODI指数(26.73±5.50)%较术前ODI指数(74.32±9.39)%显著降低(P<0.05);术后1周、6个月及末次随访VAS评分、ODI指数差异无统计学意义(P>0.05);术后腰椎骨性融合时间平均8.4(3~12)个月,融合率100%。均未出现内固定物松动、断裂、移位等,均无神经损伤症状。 结论 TLIF术式对于退变性和外伤性腰椎滑脱症的治疗,术后患者疼痛缓解明显,功能满意,复查时骨性融合率高,是一种临床疗效满意的手术方式。

[关键词] TLIF;腰椎手术;腰椎后路;椎间植骨融合;微创技术

[中图分类号] R681.57 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2018)21-0067-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of TLIF operation in the treatment of lumbar spondylolisthesis. Methods From January 2013 to June 2017, 36 patients were given this surgical treatment. All surgeries were performed by the same experienced surgeon. The pedicle screw was firstly placed in the operation. Then the TLIF method was used for decompression. An interbody fusion cage was used for bone graft fusion. Visual analogue scale (VAS) and Oswestry dysfunction index(ODI) were recorded preoperatively and postoperatively. According to the preoperative and postoperative lumbar dynamic X-ray films, the lumbar stability and lumbar interbody fusion were evaluated. Lumbar CT was used to evaluate the status of intervertebral fusion. Results The average follow-up period was 20 (6-48) months after surgery. The VAS score was (3.09±0.66) points after one week of surgery. The VAS score (2.99±0.60) at 6 months after surgery and the VAS score(2.81±0.68) at the final follow-up visit were significantly lower than the preoperative VAS score (6.67±1.05) (P<0.05); ODI index (28.55±6.27)% one week after surgery, the ODI index (26.97±6.48)% at 6 months after surgery and the ODI index(26.73±5.50)% at the final follow-up visit were significantly lower than the preoperative ODI index (74.32±9.39)% (P<0.05); there was no statistically significant difference in VAS score and ODI index at one week, six months after surgery and at final follow-up visit (P>0.05). Postoperative lumbar bony fusion time averaged 8.4(3-12) months and the fusion rate was 100%. No loosening, fractures, displacement of the internal fixations were observed. No nerve injury was observed. Conclusion For the TLIF operation in the treatment of degenerative and traumatic lumbar spondylolisthesis, the patients show obvious pain relief after surgery, satisfactory function, and a high rate of bone fusion at the time of re-examination. This is a surgical method with satisfactory clinical efficacy.

[Key words] TLIF; Lumbar surgery; Posterior lumbar surgery; Lumbar interbody fusion; Minimally invasive technology

随着老龄化社会的到来,各种退行性疾病的发生率也随之显著增加,腰椎间盘突出症、腰椎滑脱等疾病也呈现越来越多的趋势。腰椎滑脱症作为一种临床比较常见的脊柱疾病,可能会对患者的生活和工作造成很大的影响。其病因主要包括退变性及峡部裂,部分可能为外伤性。在保守治疗无效的情况下,需要依靠外科手术进行治疗。腰椎滑脱症,是腰椎相对于相邻的下位椎体发生不同程度的向前滑移。对腰椎滑脱症的治疗,脊柱融合术是一种重要的方法,这种手术方式可消除脊柱不稳定,将脊柱不稳定部位融合成一个整体,重建脊柱稳定性。脊柱植骨融合的方法包括:后外侧植骨融合术(包括横突间、关节突间、椎板及椎板间植骨);经后路椎间植骨融合术(Posterior lumbar interbody fusion,PLIF);经椎间孔椎间植骨融合术(Tran-sforaminal lumbar interbody fusion,TLIF):极外侧入路椎间植骨融合术(Extra lateral interbody fusion,XLIF);腰椎前路椎间植骨融合术(Anterior lumbar interbody fusion,ALIF);斜前外侧入路椎间植骨融合术(Oblique lateral interbody fusion,OLIF);腹腔镜下腰椎前路融合术等。其中后路椎体间融合术(PLIF)为椎间植骨融合术最常用的术式。1982年,考虑到PLIF术式的并发症较多,为降低这些并发症的发生率,Harms等学者开创性地开始应用TLIF术式进行治疗[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月~2017年6月间我院骨科一病区采用TLIF手术方式对36例腰椎滑脱症的患者进行手术治疗。本组患者36例,男13例,女23例;年龄46~72岁,平均56岁。所有病例均为单节段滑脱,其中腰椎峡部裂导致的滑脱13例,腰椎退行性滑脱21例,外伤性腰椎滑脱2例;L5滑脱15例,S1滑脱13例,L4滑脱6例,L1滑脱2例(均为外伤性滑脱);骨质疏松20例,其中轻度骨质疏松12例,中度骨质疏松患者5例,重度骨质疏松患者3例。合并糖尿病6例,合并高血压13例,合并冠心病2例,已行冠脉支架手术,恢复良好。按腰椎滑脱程度依照Meyerding法分类:Ⅰ度23例,Ⅱ度13例。所有患者均有不同程度的下腰痛,活动及劳动后加重,休息后减轻。伴有间歇性跛行者30例,下肢放射痛者12例。病程2个月~3年,平均12个月。

1.2 方法

所有患者的手术均由同一位经验丰富的术者进行。手术采用气管插管全麻,俯卧位,腰椎后正中入路。逐层切开,骨膜下分离椎旁肌,充分显露病椎棘突、椎板、双侧横突。术中直视下及透视辅助下根据定位植入合适长度的万向椎弓根螺钉,先用连接棒暂时固定双侧椎弓根钉,避免损伤进一步加重。减压时,在术中对临床症状明显的一侧进行切除半椎板及部分关节突的操作,如术前患者影像表现为双侧神经受压,则对其进行全椎板切除。经椎间孔部位进入病椎与下位椎体的间隙,通常不需牵拉或轻度牵拉硬膜囊及神经根即可显露椎间隙和椎间盘。从间隙内尖刀切开纤维环后方,可提前电凝椎管内静脉丛避免大出血的发生。必要时采用后路撑开器逐步撑开椎间隙,然后使用髓核钳仔细对椎间盘进行切除操作,最后采用锯齿刮匙将终板的软骨彻底刮除。该手术操作一定要限于椎间隙内,从而将前方血管损伤的风险降至最低。椎体间融合,逐步增加试模的大小,最后确定需要植入的融合器的合适高度后,用弯头压入器将融合器推至对侧,然后在同侧植入第二个融合器。用经过预先适度折弯的连接滑棒对椎弓根钉进行加压,以恢复腰椎的生理前凸及维持椎间隙高度。如无横突、椎板骨折,将剩余骨质对横突、椎板去皮质行横突或椎板间植骨融合。术毕放置引流,关闭切口。如无脑脊液漏,术后根据引流量于24~48 h拔除负压引流管,如有脑脊液漏则根据脑脊液的引流量最晚10 d拔除引流管。如患者无骨质疏松或轻度骨质疏松,术中固定稳定,术后拔除引流管后,根据病情变化,在腰围保护下尽早下地活动,术后腰围共保护4~6周[2]。

1.3 观察指标

所有患者术前常规记录视觉模拟评分法(VAS评分,平均6.67±1.05分)以及Oswestry功能障碍指数ODI指数,平均(64.3±22.1)%,行腰椎正侧位、双侧斜位、过伸、过屈位X线检查,腰椎CT检查,部分患者进行腰椎MRI检查。为避免术后切口及椎旁肌牵拉导致的疼痛影响术后评价,术后1周、6个月分别记录视觉模拟评分法(VAS)以及Oswestry功能障碍指数(ODI)[3];术后拔除引流管后、术后3个月、6个月、1年、2年分别常规拍摄腰椎正侧位、过伸、过屈位X线片,并根据需要必要时加腰椎CT检查以明确椎间融合情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析,计量资料以均數±标准差(x±s)表示,采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前术后评分情况及统计学分析

术后平均随访时间20(6~48)个月。患者术后1周VAS评分(3.09±0.66)分,术后6个月VAS评分(2.99±0.60)分,末次随访VAS评分(2.81±0.68)分较术前VAS评分(6.67±1.05)分显著降低(P<0.05);术后1周ODI指数(28.55±6.27)%,术后6个月ODI指数(26.97±6.48)%,及末次随访ODI指数(26.73±5.50)%较术前ODI指数(74.32±9.39)%显著降低(P<0.05);术后1周、6个月及末次随访VAS评分、ODI指数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 骨性愈合情况

术后复查时确定是否骨性愈合按Suk S制定的标准[4],即若植骨与横突间或与椎体间有连续的骨小梁,伸屈侧位椎体活动度小于4°,认为植骨已融合;若植骨与横突间的连续骨小梁观察不清,而伸屈侧位椎体活动度小于4°,则认为植骨可能融合;若未见连续骨小梁,融合区有间隙,或骨小梁观察不清而伸屈侧位椎体活动度大于4°,则认为未融合。若此方法依然难以确定,对怀疑未融合的病例还应行CT检查[5]。CT检查可以看到连续性的骨小梁通过植骨处[6]。根据此标准,术后复查时发现患者腰椎椎间植骨融合处骨性融合时间为3~12个月,平均为8.4个月,融合率为100%。所有患者,包括4例重度骨质疏松的患者均未出现内固定物松动、断裂、移位等并发症。术后及随访时均无神经损伤症状出现。有11例患者于术后3~7 d时出现一过性下肢麻木,查体手术减压对应的神经支配区域出现浅感觉减退,肌力无异常。所有患者未出现大、小便功能障碍。所有患者均未出现感染、卧床并发症。

3 讨论

在脊柱手术的操作过程中,脊柱融合术是一种的重要的手段。脊柱融合术可位于脊柱后侧,也可位于前侧或侧方。脊柱的各个节段其运动中心大多数位于或接近于椎间盘中心,在脊柱的运动过程中,越远离运动中心,质点位移越大,越是接近运动中心,其质点位移越小。在植骨术后,植骨的部位受运动影响越小,对于脊柱的融合越有利。所以,植骨的位置和脊柱的运动中心或重力线重合程度越高,其最后的融合率越高。因此,椎体间植骨的融合效果最好。椎间植骨融合术的手术方式很多,近些年,许多研究报道了椎间孔入路腰椎椎间植骨融合术(TLIF)的临床疗效,大多数的结论支持:TLIF术中由于植骨块的位置接近于脊柱的运动中心,是椎体融合的最佳位置。在术中同时进行椎间隙撑开的操作,可以保持纤维环及后纵韧带张力,有助于增加椎间孔高度,也可以将狭窄的椎间孔变大,也是一种有效的减压方式。植骨块的融合还受应力刺激的影响:如果融合区受到的应力为张应力,发生不愈合的风险高;如果是压应力作用于融合区,则融合率升高,融合也变得更为坚强。椎间植骨融合术后其融合器或骨块在压应力的作用之下,这样融合率将显著高于处在张应力下的椎板间植骨融合。

脊柱融合术包括后路融合术和前路融合术。其中后路融合术:(1)后外侧植骨融合术[7]:包括横突间、关节突间、椎板及椎板间植骨。横突间植骨融合,术中从骶棘肌外缘向外侧及深部逐渐暴露直至横突,用骨刀将横突表面凿成鱼鳞状,再将植骨块置于鱼鳞状粗糙面部位,位于横突及横突间。关节突间植骨融合术中需要将关节突关节囊切除,然后去除关节突关节的软骨,采用V形截骨操作,然后植骨于关节突之间的V形槽内。椎板间植骨融合,同样采用骨刀在椎板部位做出粗糙面,使之变成鱼鳞状,然后植骨于椎板间,然后适度压紧植骨块。(2)后路椎体间融合术(PLIF):由Briggs H和Milligan PR在1944初次提出[8],其手术方法和步骤包括:全麻下将患者置于俯卧位。在术前定位的引导下,取腰背部后正中切口逐层切开皮肤、浅筋膜、深筋膜,然后仔细用骨膜剥离器或手术刀在骨膜下分离椎旁肌,在此过程中需注意充分止血,因为椎旁肌及其附着部位血供丰富,故而剥离椎旁肌的过程中往往出血活跃。在之后的手术过程中需要充分显露病椎棘突、椎板、双侧横突,为之后的手术操作做准备。之后开始手术操作的关键步骤为后路减压:通常需要将椎板全部切除,切除范圍需包括上位椎板下半部分甚至全部椎板,以及几乎全部的下关节突才能进入椎管,显露椎间盘后侧的纤维环。减压完成后,需要用神经拉勾或神经剥离器牵拉神经根与硬膜囊至中线方向,在显露过程中尽早用双极电凝硬膜外血管,减少出血。然后切除椎间盘:尖刀自后侧切开纤维环,一般开一小口,然后从小口内伸入髓核钳,逐步彻底切除椎间盘。在进行该操作时一定要限于椎间隙内,才能将损伤椎体前方血管的风险降至最低。植骨准备:彻底刮除椎体终板的软骨,然后由小到大采用椎间融合器的试模撑开椎间隙,过程中再次检查终板是否处理良好,如仍存有部分软骨,则需将其全部刮除,直至骨性终板。植骨:植入大小合适的填充了自体骨的椎间融合器或棘突骨块(也可取自体髂骨块),有学者采用同种异体骨进行植骨操作,但目前自体骨或椎间融合器仍是金标准。术中透视证实融合器或骨块位置满意后,采用椎弓根钉棒系统短节段内固定。(3)经椎间孔入路椎体间融合术(TLIF):为了降低PLIF手术的并发症,Harms J和Rolinger H于1982年开创性地初次应用TLIF技术进行腰椎后路手术[1]。手术入路切开皮肤、筋膜及剥离椎旁肌的过程与PLIF相同,但在显露椎间隙时则通过切除一侧的半椎板及部分关节突,从椎间孔部位显露对应的椎间隙。

该手术的优点包括:在显露过程中,单纯部分切除单侧的关节突关节,部分切除椎板,对脊柱后柱的稳定性破坏较小;术中在显露椎间隙及进行植骨融合的过程中,往往对硬膜囊及神经根的侵扰很小,通常在不牵拉或轻度牵拉上述重要解剖结构的情况下即可达到良好的显露及外科操作,并且一般情况下对椎间隙的显露程度较PLIF更好。正因为显露好,术中操作更容易,摘除椎间盘和处理终板更彻底、更到位;经过大量临床研究证实,其融合率与PLIF手术无差异。

随着医学的发展,患者的期望值也随之上升,缩短住院时间和尽早回归工作岗位的要求,引导着出现了更多创新外科技术。很多新技术的出现都在试图缩短手术时间,减少医源性损伤和术后并发症的发生率,从而使患者术后恢复更快,并发症更少[9]。PLIF手术技术不断受到很多创新技术的挑战,除了TLIF技术,还有MI-TLIF、ALIF、OLIF以及LLIF等等。

前路融合术:(1)前路椎间植骨融合术(Anterior lumbar interbody fusion,ALIF)[10]患者取右侧卧位。根据术前定位经腹膜后入路到达病椎,术中需辨认腰大肌、腹主动脉、下腔静脉或髂血管、左侧输尿管。触诊确定骶骨岬,在腰椎的椎前筋膜下注射生理盐水,使得交感神经链抬起以便于分离。将血管轻柔牵向操作的对侧,以显露椎间盘。切开前纵韧带和纤维环,操作熟练的情况下也可以用薄骨刀从椎体终板上分离椎间盘和纤维环,然后使用髓核钳逐步将其切除,随后植入大小合适的椎间融合器或者骨块。(2)斜前外侧入路椎间植骨融合术(Oblique lateral interbody fusion,OLIF)是经腹膜后于腰大肌和腹主动脉[和(或)髂总动脉]之间的自然间隙,直接暴露目标椎体及椎间盘前侧方,从而完成椎间盘摘除、椎间融合器植入。患者取右侧卧位,根据手术节段定位后切开皮肤和筋膜,食指钝性分离,将输尿管推向前,腰大肌向后牵开。定位目标椎间隙后,仔细电凝结扎椎旁血管,切开纤维环,去除髓核。随后植入大小合适的自体髂骨或椎间融合器。我科通过对脊柱解剖结构及腰椎滑脱性疾病发生的生理病理情况进行分析后,通过大量查阅相关文献[11-15],发现对于退行性腰椎滑脱、峡部裂导致的腰椎滑脱及外伤性的腰椎滑脱,TLIF和PLIF术式均是合理、有效的治疗方法。特别是伴有椎管中央性狭窄的患者,PLIF/TLIF术式均可应用,但考虑到TLIF术式仅仅依靠部分切除单侧的关节突关节和椎板就可以达到对椎间隙优于PLIF术式的显露,而且对脊柱后柱的稳定性破坏较小。因为显露良好使得术中操作更容易,摘除椎间盘和处理终板更彻底,更到位。TLIF手术可以降低PLIF手术的并发症发生率,可以明显降低对神经根及脊髓的牵拉程度,尤其适用于神经根及硬膜囊粘连严重的情况[11]。除此之外,TLIF的融合率与PLIF手术无差异。正是因为这些优点,我们选择采取TLIF术式治疗腰椎滑脱症。相比椎板间、横突间植骨融合术,TLIF术式融合率高,且对于伴发椎板、横突骨折的患者,无法只能进行椎体间植骨融合术[12]。相比前路手术,TLIF术式还有以下优点[11,14]:不需要其他医生帮助暴露,减少对腹膜的牵拉,减少椎体前方大血管及椎旁血管、输尿管、腰肌及腹腔脏器损伤的风险,避开交感神经,减少逆行性射精的风险,对于肥胖患者可能更加适合。TLIF的适应证更为广泛,对于骨质疏松、严重关节突退变、退行性脊柱侧凸伴冠状位或矢状位失衡、脊柱滑脱、脊柱不稳定、峡部裂,需处理3节段或以上病变者等情况时,前路手术往往难以处理,这时采用TLIF术式则可游刃有余。

尽管TLIF手术有上述种种优点,但其在应用上也有其局限性[11]。其有后路手术固有的缺点,对椎旁肌和后柱稳定结构的损伤和侵扰导致其比前路手术对脊柱后柱的稳定性的影响较大。术中对脊柱的矢状面的稳定性恢复较好,但对于冠状面稳定性的恢复其效果欠佳。另外,对于腰椎正常生理曲度的恢复不足。对于前柱骨折的恢复不足。另外,与前路手术相比,对椎间隙和椎间盘的显露不足,所以处理椎间盘和终板的效果不如前路理想。另外,由于其优势在于单侧入路,所以在发生椎管严重狭窄,双侧神经根均受压等双侧病变的情况下,单纯应用一次TLIF手术就难以解决问题,往往必须同时进行对侧减压手术方可达到良好的临床效果。

本次研究中,我科从2013年1月~2017年6月间采用TLIF术式对36例腰椎滑脱症的患者进行手术治疗,经过平均20(6~48)个月的随访,术后VAS评分和ODI指数较术前明显改善,说明患者术后疼痛缓解明显,脊柱功能恢复满意。在术后1周、6个月及末次随访三个时间点时分别对比患者的VAS评分以及ODI指数,三个时间点的VAS评分以及ODI指数之间的差异均无统计学意义(P>0.05),表示患者术后短期疼痛程度和较长期随访时疼痛程度相当,术后短期脊柱功能恢复程度和较长期随访时脊柱功能恢复程度无差别,说明该手术方式对于脊柱的稳定性恢复满意,患者对疼痛缓解程度以及脊柱功能恢复程度满意。根据Suk S制定的标准,术后复查时发现患者腰椎椎间植骨融合处骨性融合时间为3~12个月,平均值为8.4个月,融合率为100%。所有患者,包括4例重度骨質疏松的患者均未出现内固定物松动、断裂、移位等并发症,但骨质疏松患者的骨性融合时间明显延长,时间最长的1例患者骨性融合时间达12个月。术后及随访时均无神经损伤症状出现。有11例患者于术后3~7 d时出现一过性下肢麻木,查体手术减压对应的神经支配区域出现浅感觉减退,肌力无异常,考虑与术中牵拉或术后反跳性水肿相关。所有患者未出现大、小便功能障碍。所有患者均未出现感染、卧床并发症。

综上所述,无论是退变性腰椎滑脱还是外伤性腰椎滑脱症,采用TLIF手术方式进行治疗,术后患者疼痛均可以得到明显缓解,脊柱功能恢复满意。在术后定期复查时,不同病情的患者在不同的时间点,可以达到满意的骨性融合。所以采用TLIF术式治疗腰椎滑脱症是一种临床疗效满意,可以信赖的选择。

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(收稿日期:2018-04-10)

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