照日格吐 周凌云 孙志刚

[摘要] 目的 探讨单孔胸腔镜手术治疗肺癌的临床疗效及对机体创伤程度分析。 方法 将2016年12月～2017年12月在我院胸外科手术治疗的90例肺癌患者随机分为两组，对照组采用双孔胸腔镜手术，观察组采用单孔胸腔镜手术，比较两组患者的术中术后各项指标、术后并发症发生率、各项血清因子水平。 结果 观察组手术时间、术中淋巴结清扫数量、术中出血量、术后拔管时间、下床活动时间、术后3 d VAS疼痛评分与对照组相比均有明显差异（P<0.05）；观察组术后肺不张、肺部感染、持续液气胸、房颤等并发症发生率与对照组相比无明显差异（P>0.05）；观察组术后IL-6、IL-8、TNF-α、CRP、NE、DA、MDA、SOD与对照组相比均有明显差异（P<0.05）。 结论 单孔胸腔镜手术治疗肺癌的临床疗效显著，手术风险低，手术创伤更小，术后引流量少，有效降低患者术后的疼痛感和炎症应激程度，促进患者快速恢复，具有积极的临床意义。

[关键词] 肺癌；单孔胸腔镜手术；双孔胸腔镜手术；疗效分析

[中图分类号] R734.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）21-0055-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effectiveness and degree of trauma to body of single-port（SP） video-assisted thoracoscopic surgery（VAST） in patients with lung cancer. Methods 90 patients with lung cancer who were treated with operation in the department of thoracic surgery of our hospital from December， 2016 to December， 2017 were randomized into two groups. Patients in control groups were treated with double-port （DP） VAST while patients in observation group with SP VAST. Indices during and after operation， incidence of complication and the levels of serum factors after operation were compared between two groups. Results There were significant differences in operation duration， number of intraoperative lymph node dissection， intraoperative bleeding volume， postoperative extubation time， activity time leaving bed and score of postoperative 3Dvas between two groups（P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of postoperative atelectasis， pulmonary infection， persistent hydropneumothorax and atrial fibrillation between two groups（P>0.05）. There were significant differences in the levels of IL-6， IL-8， TNF-α， CRP， NE， DA， MDA and SOD between two groups （P<0.05）. Conclusion The clinical effectiveness of SP VAST in the treatment of lung cancer is significant， with low operation risk， small operative incision and little postoperative volume of drainage. SP VAST could effectively decrease the degree of postoperative pain and inflammatory stress and facilitate patients quick recovery. It has positive clinical significance.

[Key words] Lung cancer； Single-port thoracoscopic lobectomy； Double-port thoracoscopic lobectomy； Effectiveness analysis

肺癌是臨床常见和高发的呼吸系统恶性肿瘤，以非小细胞肺癌最为多见。临床对于肺癌的治疗方法多种多样，但最有效的无疑是外科手术切除治疗。对于早中期未发生远处转移的肺癌患者来说，及时进行手术切除病灶并清扫周围淋巴结，可有效提升远期疗效，延长生存周期，改善生活质量[1]。胸腔镜手术是目前临床使用的主流术式，其经历了常规的三孔操作法到现在的单孔操作。三孔法已被临床证实具有确切的肿瘤切除效果，并能有效清除周围淋巴结，但术后疼痛仍然明显。单孔胸腔镜手术（Single-hole thoracoscopic surgery，VATS）切口数量减少，创伤明显减轻，有望成为更合理的胸腔镜手术，但国内外对单孔胸腔镜手术治疗肺癌仍没有明确的手术规范，临床仍在不断探索中[2]。本研究进一步分析单孔胸腔镜手术治疗肺癌的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2016年12月～2017年12月在我院胸外科手术治疗的90例肺癌患者随机分为两组。观察组45例，男21例，女24例，年龄39～78岁，平均（54.7±11.8）岁，肿瘤直径1.0～2.9 cm，平均（1.53±0.41）cm；对照组45例，男20例，女25例，年龄41～76岁，平均（53.4±12.2）岁，肿瘤直径0.9～2.8 cm，平均（1.49±0.47）cm；本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均知情同意，自愿加入研究；两组患者的性别、年龄、肿瘤大小等比较无明显差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

所有患者均符合原发性肺癌诊断标准，术前经支气管镜或介入经皮穿刺活检并结合CT检查确诊，按2009年肺癌国际分期标准属于Ⅰ～Ⅱ期，ASA分级在Ⅰ～Ⅱ级，患者表现为不同程度的咳痰带血、胸闷气短、胸痛等症状，也有部分患者无明显症状，无胸部手术史。

1.3排除标准

病理分期在Ⅲ级及以上者、伴有严重胸腔粘连者、既往行新辅助化疗者、合并机体外伤或全身感染性疾病者。

1.4 方法

所有患者行全麻后雙腔气管插管，健侧单肺通气，健侧卧位。对照组采用双孔胸腔镜手术，观察孔选择在腋中线第8肋间，置入胸腔镜，操作孔选择在腋前线第3、4或5肋间，切口长度约2～4 cm，置入直杆或弯杆的操作器械[3]。观察组采用单孔胸腔镜手术，取腋前线与腋中线之间第4或第5肋间作为切口，长约3～5 cm，分别置入胸腔镜及弯杆的手术器械[4]。松解肺韧带，牵拉肺叶，暴露病灶，根据具体情况处理周围动脉、静脉、气管、肺裂，切除肺叶，清扫肺门淋巴结及纵隔淋巴结，常规留置粗、细引流管各1根，一根28Fr引流管向头侧放置到胸膜顶，一根14～18 Fr引流管向腹侧放置到肋膈角，观察组从单孔处引出，对照组从腔镜切口引出[5]。术后常规给予抗生素抗感染3 d，静脉镇痛48 h，一般于术后3～5 d拔管。

1.5观察指标

记录两组患者术中术后各项指标，包括手术时间、术中淋巴结清扫数量、术中出血量、术后拔管时间、下床活动时间、术后3 d VAS疼痛评分，采用VAS数字评分法[6]评估疼痛情况，总分10分，0分为无痛，1～3分为轻微疼痛，4～6分为疼痛影响睡眠，但尚能忍受，7～10分为疼痛强烈，难以忍受；观察术后有无肺不张、肺部感染、持续液气胸、房颤等并发症发生；术后1 d检测白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）水平，采用荧光分光光度法测定NE，采用高效液相色法测定DA，采用比色法测定MDA，采用ELISA法测定SOD、IL-6、IL-8、TNF-α、CRP。所有患者清晨空腹抽取静脉血5 mL，以3500 r/min的速度离心5 min，获得上清液，用酶联免疫检测仪测定SOD、IL-6、IL-8、TNF-α、CRP，用电化学检测器测定NE，DA用高效液相色谱仪测定，MDA采用分光光度法原理，建立方程组后计算其浓度。

1.6 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项手术指标比较

见表1。观察组手术时间、术中淋巴结清扫数量、术中出血量、术后拔管时间、下床活动时间、术后3 d VAS疼痛评分与对照组相比均有明显差异（P<0.05）。

2.2两组患者术后并发症比较

见表2。观察组术后肺不张、肺部感染、持续液气胸、房颤等并发症发生率与对照组相比无明显差异（P>0.05）。

2.3两组患者术后各项血清因子水平比较

见表3。观察组术后IL-6、IL-8、TNF-α、CRP、NE、DA、MDA、SOD与对照组相比均有明显差异（P<0.05）。

3 讨论

肺癌最佳的手术治疗方法是解剖性肺叶切除及系统性淋巴结清扫，胸腔镜手术以其微创特点在本病的治疗上具有绝对优势，除了能确保肿瘤及淋巴结切除彻底之外，手术的低创伤性也在很大程度上决定了患者的术后康复和免疫功能的恢复。

双孔胸腔镜手术已在临床被证实是一种成熟的术式，但双孔操作会对背部肌肉、后肋间隙造成损伤，容易导致神经受损，且易增加出血，尤其对于肋间隙较窄者术后疼痛明显[7]。单孔胸腔镜手术取消了腋后线切口，仅选择延长腋前线切口进行操作，该切口位于肋间肌，肌肉层次较少，容易止血[8]。目前，临床已有许多临床中心证实应用单孔胸腔镜手术治疗肺癌除了创伤更小、恢复更快外，还有一个突出的优点，即视野和器械在同一投射面，产生的视觉纵深性好，术者的操作判断更准确[9]。因此，单孔法有效优化了操作方式，减少切口，减轻胸壁创伤、肺及周围组织牵拉，直接减轻了术后疼痛，降低机体应激反应。但单孔法均从一个操作孔中进行操作，器械相互干扰比较大，手术操作难度相对更大，需要医生与助手的密切配合，相对延长了手术操作时间，在清扫淋巴结时尤其明显，可单孔操作切口少，关胸时间短，又从总体上缩短了手术时间[10]。而术中出血量与手术时间的长短呈正比，虽然单孔法比双孔法的手术难度及精细度大，但手术时间和术中出血量反而更少。再者，单孔法经切口皮下跨肋放置引流管，既能保留单孔的优势，又能减少术后带管时间，降低切口感染率[11]。本研究结果中，观察组手术时间、术中淋巴结清扫数量、术中出血量、术后拔管时间、下床活动时间、术后3 d VAS疼痛评分与对照组相比均有明显差异（P<0.05）；观察组术后肺不张、肺部感染、持续液气胸、房颤等并发症发生率与对照组相比无明显差异（P>0.05）。

结合我们实际的临床经验，单孔胸腔镜的设计应遵循传统胸腔镜的原则，取消腋后线的副操作孔和胸腔镜观察孔，将主操作孔下移1～2个肋间，切口大小和位置因人而异，充分考虑病灶部位和大小、侵犯周围组织的情况。胸腔镜尽量选择较细的腔镜，使用带有吸引功能的电钩，可有效节省切口空间。操作器械应选择头部可弯曲旋转的直线切割缝器，减少器械间干扰。切口距病灶不宜太近，以免影响器械操作[12-13]。

疼痛是引起术后应激反应的主要原因，创伤后机体应激性产生多种致痛因子，可引起NE、DA等大量分泌，刺激感觉神经末梢产生疼痛，而疼痛刺激可诱导全身氧化应激反应，增加MDA含量，减少SOD等抗氧化物质含量，强烈的氧化应激反应可进一步增加上述疼痛介质的释放，形成恶性循环。同时，疼痛可引起全身炎症反应，升高IL-6、IL-8、TNF-α等促炎因子，增加全身微炎症状态及切口局部炎症反应，使切口愈合放慢[14]。本研究結果显示，观察组术后IL-6、IL-8、TNF-α、CRP、NE、DA、MDA、SOD与对照组相比均有明显差异（P<0.05）。证实单孔法对机体的损伤更小，术后应激反应更轻，疼痛程度更低。

王坤等[15]研究显示，单孔组与三孔组相比，两组在术后胸腔引流时间、引流量、术中清扫淋巴结数目及术后并发症等方面差异均无统计学意义（P>0.05）；单孔组手术时间、术中出血量、住院时间均少于三孔组，差异有统计学意义（P<0.05）。认为单孔胸腔镜能够达到三孔胸腔镜手术的治疗效果，且能避免多余切口对胸壁肌肉、肋间神经或血管的损伤，缩短术后住院时间，对肺癌根治安全有效，与本研究结果一致。

综上所述，单孔胸腔镜手术治疗肺癌的临床疗效确切，机体创伤程度更小、术后疼痛更小、恢复更快，值得在临床推广使用。

[参考文献]

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（收稿日期：2018-03-28）