蔡丽婷，田家伟，刘澄英

(东南大学医学院附属江阴医院呼吸内科，江苏江阴 214400)

重症肺炎是较为常见的危重感染性疾病，易发生全身炎症反应综合征，甚至发生多器官障碍综合征，从而刺激单核巨噬细胞释放大量的肿瘤坏死因子、白细胞介素等炎症因子，引起机体凝血功能紊乱，形成微循环血栓，甚至可引发弥散性血管内凝血，而凝血功能的紊乱又会进一步加重肺、心、肾等器官病变，推进多器官功能障碍综合征的发展，引发恶性循环[1]。有资料显示，低分子肝素(LMWH)可显著改善婴幼儿重症肺炎的预后，显著提高抢救成功率[2]。本研究探讨LMWH对老年重症肺炎患者的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年1月至2017年1月入住本院呼吸重症监护病房(RICU)的59例老年重症肺炎患者(重症肺炎组)，其中男30例，女28例，平均年龄(72.5±7.4)岁。纳入标准：年龄≥65岁，无肝功能不全，并且2周内未使用过抗血小板(PLT)或抗凝药物的患者。排除标准：有使用LMWH禁忌的患者(如对肝素及LMWH过敏)，严重凝血障碍，活动性消化道溃疡或有出血倾向的器官损伤，脑血管出血或意外，急性细菌性心内膜炎。选取同时期入住本院呼吸科的老年非重症肺炎患者60例(非重症肺炎组)，其中男31例，女29例，平均年龄(73.2±8.6)岁。

1.2方法

1.2.1分组及治疗 将重症肺炎组患者又分为3组：对照组19例，给予改善通气、抗感染、祛痰、平喘、纠正水和电解质紊乱等常规治疗；LMWH组20例，在常规治疗基础上加用LMWH 4 250 U皮下注射，每日1次，疗程7 d后停用，继续常规治疗；普通肝素(UFH)组20例，在常规治疗基础上加UFH 6 250 U皮下注射，每日1次，疗程7 d后停用，继续常规治疗。治疗中定期监测凝血、PLT等指标，出现出血倾向者，予小剂量鱼精蛋白中和抗凝作用。

1.2.2研究方法 非重症肺炎组患者取动脉血行凝血功能、血常规检测；重症肺炎组患者分别在治疗前及治疗后3、7、14 d进行急性生理和慢性健康评分(APACHEⅡ评分)，取动脉血进行凝血功能、血气分析测定，比较重症肺炎组与非重症肺炎组患者凝血功能的差异，比较重症肺炎患者3组APACHEⅡ评分、凝血指标、血气分析指标差异。APACHEⅡ评分[3]：该指标是评估病情严重程度及预后的指标，总分71分，分值越高表明器官功能障碍越严重。

2 结 果

2.1重症肺炎组与非重症肺炎组患者凝血功能 重症肺炎组患者凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)、PLT水平明显高于非重症肺炎组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 重症肺炎与非重症肺炎患者凝血功能比较

2.2重症肺炎患者治疗前后APACHEⅡ评分 入院时重症肺炎3组患者的性别、年龄、APACHEⅡ评分比较，差异均无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。治疗后3 d，重症肺炎3组患者APACHEⅡ评分差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后7、14 d，LMWH组APACHEⅡ评分明显低于对照组(t=2.599、8.595，P<0.05)和UFH组(t=3.04、-4.40，P<0.05)，见表2。

2.3重症肺炎患者治疗前后凝血功能 重症肺炎3组患者治疗前、治疗后3、7、14 d，PT、APTT、TT、FIB水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。重症肺炎3组患者治疗前、治疗后3 d D-D水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后7、14 d，LMWH组D-D水平明显低于对照组(t=2.981、6.344，P<0.05)、UFH组(t=-2.272、-6.003，P<0.05)，见表3。

2.4重症肺炎患者治疗前后血气分析 重症肺炎3组患者治疗前、治疗后3、7、14 d时动脉血pH值、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)均无明显差异。重症肺炎3组患者治疗前、治疗后3 d动脉血氧分压(PaO2)差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后7、14 d时，LMWH组PaO2明显高于对照组(t=-6.135、-5.816，P<0.05)、UFH组(t=4.686、6.399，P<0.05)；治疗3、7 d，血乳酸(Lac)均无明显差异，治疗后14 d，LMWH组Lac明显低于对照组(t=5.675，P<0.05)、UFH组(t=-6.007，P<0.05)。

表2 重症肺炎3组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较分)

注：与对照组、UFH组比较,*P<0.05

表3 重症肺炎3组患者治疗前后凝血功能比较

注：与对照组、UFH组比较，*P<0.05

表4 重症肺炎3组患者治疗前后血气分析情况

注：与对照组、UFH组比较,cP<0.05

3 讨 论

气道净化和防御功能下降、机体免疫力降低、并发症多而复杂、反复下呼吸道感染、长期使用抗生素、真菌和混合菌的感染发生率高等，都是治疗老年重症肺炎的难点，而凝血机制异常是加重病情的重要原因[4]。本研究显示，重症肺炎组患者PT、APTT、TT、FIB、D-D、PLT水平明显高于非重症肺炎组患者，且差异有统计学意义(P<0.05)，考虑重症肺炎可以导致凝血功能障碍，这与既往研究类似[5-6]。

APACHEⅡ评分[7]是一种评价危重病的系统，有研究发现，APACHEⅡ评分与重症肺炎患者病情的严重程度呈显著正相关，评分越高，病情越重。UFH是一种高度硫酸化的直链氨基葡聚糖，LMWH是由UFH通过亚硝酸解聚纯化而成的LMWH钠盐或钙盐，但LMWH半衰期长，其抗凝、抗炎治疗的生物利用度较UFH明显提高[8]。既往有研究显示，LMWH、UFH均可以使脓毒血症患者APACHEⅡ评分明显降低，同时改善预后[9-10]。本研究中，当使用LMWH、UFH第7天，老年重症肺炎患者APACHEⅡ评分均会降低，这与既往研究相同，同时与UFH相比，LMWH效果更佳(P<0.05)[11]。

凝血功能的改变会增加肺内小血管栓塞及静脉与动脉系统发生血栓的风险[12]。老年患者更是血栓形成的高危人群，加之严重的感染和长期卧床，血栓形成风险增高。本研究中，重症肺炎3组患者PT、APTT、TT、FIB水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，但治疗后7 d时，LMWH组患者D-D水平明显低于对照组和UFH组，因此可以认为LMWH可以减少老年重症肺炎患者血栓形成风险，进一步影响其预后。

重症肺炎时会出现血流-通气比例失衡，弥散功能异常，肺内分流增加等现象，引发严重的低氧血症[13]。有研究证实，LMWH能改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者的动脉血气、氧合及肺功能水平[14]。本研究发现，在治疗后7 d时，LMWH组患者PaO2显著高于对照组和UFH组，治疗14 d后，血液中乳酸水平明显下降，故笔者认为，LMWH可以改善老年重症肺炎患者的氧合。治疗后3 d时PaO2各组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可能是因为作用时间较短，作用不显著。其机制可能是LMWH能抑制炎性反应，改善肺微循环，进而使肺血流-通气比例恢复平衡，最终达到改善机体氧合的作用，但该作用需要一定时间。

综上所述，老年重症肺炎患者存在凝血功能异常时，使用LMWH能降低老年重症肺炎患者的APACHEⅡ评分，提高患者的氧合，进而改善预后，并且效果优于UFH。