刘建肖

摘 要：随着医疗改革的深入，医院朝着科学化、规范化、规范化发展。为了满足社会和医院的发展需要，有必要加强医院病历信息化建设。与其他档案类型相比，医院档案有其独特的特点。因此，充分认识医院病历信息化建设的必要性和独特性，正视医院病历信息化建设中存在的问题，采取新的思路加强医院病历信息化建设具有重要意义。

关键词：信息化；病例；系统

1 档案信息化以及电子病历的意义

档案信息化以及电子病历是指医疗机构收集和保存的个人健康数据的数字记录。档案信息化以及电子病历的实现要求医疗机构内部建立基于计算机和信息网络的个人电子健康信息存储检索系统，实现以患者为中心的数据集成和访问。通过档案信息化以及电子病历系统与临床决策支持工具的结合，档案信息化以及电子病历可以成为促进循证医学、提高医疗质量的有力工具。通过提供完整准确的临床数据，档案信息化以及电子病历也是医疗质量评估和持续改进的必要手段。基于档案信息化以及电子病历的新型医疗服务模式可以跨机构、跨时段、跨地区共享，是提高医疗资源利用效率和卫生服务体系整体绩效的有效途径。档案信息化以及电子病历的实现在技术上依赖于信息的标准化和信息系统的互操作性。同时也受到法律、制度、政策、资金、观念等环境因素的制约。

2 医院信息化管理与电子病历概述

2.1 医院信息系统的概念和分类

医院信息系统是指应用计算机和网络通信设备，为医院所属相关部门提供病人护理信息，财务会计信息和行政管理信息的分析和统计决策，院长信息采集、存储、处理、提取信息的能力和数据通信，并能满足计算机应用系统的授权用户对所有信息的多样化需求。

2.2 电子病历的概念

电子病历（EMR）又称计算机化病历或基于计算机的病人病历。它是由电子设备保存、管理、传输和评估的数字病人记录，而不是手写的病历。病历是指医院病人诊治的原始记录。包括首页、课程记录、考试成绩、医嘱、手术记录、护理记录等。有结构化信息、非结构化文本和图像信息。电子病历包含纸质病历的所有信息。从病历存储的意义上讲，电子病历是记录和存储病历信息的另一种方式。

3 档案信息化以及电子病历的内容

3.1 信息的内容

1）患者一般情况。姓名、性别、年龄、婚姻、住址等信息，可通过注册系统查询。

2）症状的信息。由患者或家属讲述的信息是主观的。由于患者的文化水平和一般医学知识的不同，这类信息差异很大。经医生初步治疗后保存。一般来说，这些信息很难标准化和规范化。

3）物理体征信息。督导或主治医师或护士通过眼睛、耳朵、鼻子和手等感官或借助医疗器械获得的客观信息来观察、触摸、叩击和倾听等物理方法。这类信息可能会根据医生的医疗水平和经验有所不同，每个专业的考试内容可能不一致，但有一个基本的规范，易于格式化和标准化。

4）实验室检查信息。通过检查身体的组织、器官或细胞，各种医疗设备所表达的信息。它的特点是类型多、变化大、数量大。由于这些仪器都符合一定的标准，测试结果易于格式化和标准化。

5）诊断信息。根据患者的症状、体征、实验室检查结果等，根据临床医学知识及疾病的演变发展，对结论进行分析总结。诊断信息应符合国际疾病分类标准（icd-10）。

6）治疗信息。医生根据病人的诊断和疾病发展情况进行治疗的信息主要包括：医生的建议和治疗记录。这种信息比较复杂，但遵循一定的诊断和治疗规范，更容易格式化和标准化。

7）患者疾病转归。患者手术后或康复后出院时，应在电子病历中说明治疗结果及病情结局。信息更加标准。

8）成本信息。患者的医疗费用支出涉及保险、医院和个人，对于特定类型的保险，涉及到每种药物、检查、手术费用、支付方式等的比例。电子病历的成本信息不仅包括金额，还包括支付来源。简单归一化处理。

9）医务人员信息。医生、护士和其他志愿工作者是电子病历的主要生产者。医疗人员信息出现在每个记录，每个记录，并通过电子签名确认。

3.2 电子病历的信息交换

如果A医院的病人的医疗记录信息想要存储在B医院，，第一个请求的本地数据中心认证后，寻找到病人的医疗记录在索引数据中心，通过与“医院号”可以得到相关领域医疗记录存储在一个医院B，医院如果A和B都使用相同的公司的电子医疗记录系统，所以在他们的医院，添加一个中间转换应用服务器，其主要功能是对另一家医院的信息进行整合，然后发送给对方；

同时，只要另一家医院对病案信息进行分解，将相应的数据存储在系统相应的字段中，就可以很容易地实现信息交换。如果A和B不使用同一家公司的产品，他们使用不同的数据库，数据库中表的不同定义，不同的平台等，那么医疗记录信息的交换自然会很麻烦，甚至是不可能的。使用XML技术可以解决这个问题，使用XML和自然的平台无关性，内容是分开显示风格，病历信息集成的优点，每个人都可以“相互理解”的文档，然后添加一个目的在每个应用程序服务器可以处理（集成、分解并存储在本地数据库）本文中间件可以更好的解决这些问题。

4 档案管理信息化以及电子病历优势

提高生产力。电子病历系统可以有效地支持医生和护士的日常工作，使他们从繁重的医疗文书工作中解脱出来，大大提高了病历书写和使用的效率。提高医疗效率和质量，在计算机和网络的技术支持下，积极向医生提供信息，医生可以做出判断和治疗决定。规范病历书写。电子病历系统为医生提供各种规范术语，帮助他们形成完整、规范的病历。方便医院管理。通过电子病历系统的应用，各种原始数据收集的时间在医疗过程中，形成和管理指标在快速的电子医疗记录和及时得到及时反馈，以便实现链路控制的要求和目标。远程共享病人信息。电子病历可以通过远程医疗服务为患者信息传输和共享提供技术支持和信息服务。为宏观医疗管理服务。电子病历为国民医疗宏观调控提供了丰富及时的原始数据资源，可以从电子病历中提取分析，指导管理政策的制定和实施。用于科学研究和教学。电子病历不仅使医务人员能够有效地管理医疗信息，而且为科研教学提供了大量的资料、实例、实用工具和技术。

信息较广泛，与传统纸质医疗记录相比，电子医疗记录的内容不仅包括旧纸质医疗记录，而且还开展标准化组织和结构化存储的基本信息，诊断和恢复的病人，建立数据中心，以满足医疗信息化的需要。标准化，电子病历的内容必须并且应该标准化，通过电子病历的内容可以有效的存储、传输、分析、增强可读性，达到辅助诊断的效果。电子病历的组织必须标准化。只有规范的组织，才能保证电子病历及其内容在不同系统、不同软件之间的传输和分析，实现医疗信息的共享。真实性，电子病历的设计必须包括电子签名等措施，以确保电子病历的内容不被修改或重写，或者被修改和重写的内容可以由系统自动标识。电子病历的设计必须进行患者隐私保密的设计，以保护患者的权益。建立覆盖电子病历各组成部分的有效安全机制，控制各领域，保障患者信息安全，保障医生和患者电子病历安全。

5 结束语

电子病历的应用可以显著提高医院工作的效率和质量。这篇文章主要从电子病历的概念，电子病历的临床决策支持，标准化的诊断和治疗的行为，提高医疗质量，实现互操作性，做了一个初步探讨的技术方案旨在进一步发展理念，促进医疗保健行业的深入应用关注电子病历，电子病历系统建設，提高我国电子病历的应用水平，促进医疗质量管理现代化。

参考文献

[1]董建成.医学信息学概论[M].北京：人民卫生出版社，2010.

[2]刘长生，袁姗，施伟.对电子病历应用存在问题的思考[J].医疗卫生装备，2009，3（30）：98-99.