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气管异物滞留气管内2个月漏诊1例

2018-11-20王娅红

中国社区医师 2018年6期
关键词:体层摄影术鉴别异物

王娅红

摘要 气管支气管异物是临床常见急症,异物可存留在喉咽腔、喉腔、气管和支气管内,引起声嘶、呼吸困难等,右支气管较粗短长,故异物易落入右主支气管。75%发生于2岁以下的儿童。但此次病例为1名成年患者,并且未出现呼吸困难等临床急症,故易漏诊,遂将此事件进行报告并分析原因,希望能引起各位同仁的重视,避免类似事件的发生。

关键词 异物;气管;体层摄影术;纤维气管镜;诊断;鉴别

病历资料

患者,男,72岁,既往有“高血压病”病史10余年。此次因“咳嗽咳痰2个月,气急20 d余”,于2016年1月23日入院。患者自诉于2个月前受凉后出现阵发性咳嗽,咳白痰,伴少量痰血,在当地医院摄胸部平片示支气管病变,经输液治疗后好转。20 d前劳累后上述症状再发,咳嗽,咳少量白痰,伴气急,胸痛,无痰血,无畏寒发热。查体:生命体征平稳,呼吸略促,无发绀,气管居中,胸廓对称无畸形,呼吸运动左右对称,肋间隙无增宽狭窄,两侧呼吸运动对称,两侧触觉语颤对称,两肺叩诊清音,两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿哕音及胸膜摩擦音。上级医院胸部CT示:两肺多发小结节,增殖灶可能大,请随访复查。入院诊断:①支气管炎;②高血压。入院后检验报告:血常规、CRP、生化功能、凝血功能、D二聚体、BNP、电解质均未见明显异常。入院后予头孢他啶联合左氧氟沙星抗感染及解痉止咳祛痰治疗3d,咳嗽、气急症状缓解不明显,夜间为甚,伴喉头呼呼响。故笔者考虑此患者的诊断有误,需与活动性肺结核、肺恶性肿瘤等鉴别,故又仔细阅片(2016年1月23日县第一医院胸部CD时发现左主支气管处见一不规则高密度影。并对比2015年4月11日胸部CT,考虑左主支气管内高密度影致左主支气管部分堵塞,未见局限性肺气肿,未见肺不张,再追问病史,患者回忆2个月前午餐时进食最后一口饭菜即刻出现剧烈咳嗽约2h,初为干咳,后咳出少量血液,赴当地医院就诊予对症治疗后上症略减轻,并诉剧烈咳嗽时口腔内有臭味,根据以上病史特点,患者咳嗽、咳痰、气急原因考虑为大气道堵塞(异物或新生物),吸气性呼吸困难,建议纤维支气管镜检查以明确诊断。2d后患者赴县第一医院行气管镜检查,示左主支气管中段可见一异物,予异物钳及圈套器协助下取出一约1.5×1.0 cm骨头(后证实为鸭骨),术后患者咳嗽气急症状明显好转,经抗感染治疗3d后痊愈出院。

讨论

患者在当地卫生院治疗已经2个月,因临床症状时好时坏,患者未引起重视。此次入院时未提供饮食呛咳史,上级医院胸部CT漏报气管异物,住院医师过分相信影像学结果,当临床症状与检验、影像结果不相符合时,未再次询问病史及阅读CT片,均是导致此病例误诊的原因。

常见气管、支气管异物,临床有明确呛咳病史,影像学表现为阻塞性炎症,阻塞性不张,阻塞性肺气肿以及纵隔移位、一侧胸廓塌陷等变化。此患者急性起病,咳嗽咳痰气急病程2个月,迁延不愈,但未影响体力劳动、精神状态、食欲,查体未见明显阳性体征,经常规抗感染治疗后临床症状未见好转,应仔细寻找原因。

本例气管、支气管异物在患者体内滞留长达2个月之久,分析其漏诊的原因:①发病初期患者没有明确呛咳病史,与典型支气管异物临床症状不一致[1]。②支气管异物往往有明显影像学异常表现,如阻塞性炎症、阻塞性不张、阻塞性肺气肿以及纵隔移位、一侧胸廓塌陷等变化,本患者在县医院行胸部影像学检查,但因影像科漏报未及时发现异物[2]。③异物的特点为鸭骨,异物呈扁圆形,当异物顺行进入气管、支气管内阻塞气管、支气管,患者在呼吸气时,气道并未完全堵塞,可以进入气体,达到通气的目的,又经抗感染、抗感染治疗,异物周围黏膜炎症、水肿消退,患者自觉症状好转,临床医师常误认为患者病情好转,而延误治疗。因此,遇到类似临床症状典型而影像学变化不显著的患者,在排除其他呼吸道、心血管疾病的同时,临床医师应考虑到是否存在气管内异物可能性,建议行支气管镜检查是有效避免气管异物漏诊的重要方法。所以在今后的工作中应详细询问病史,仔细体格检查,认真阅片,多思考。

参考文献

[1]洪剑霞.长春新堿和长春花碱引起的喉返神经麻痹[J]国际耳鼻咽喉头颈外科杂志,1980,4(1):88-89.

[2]王佐祥,李淑英,许奕如,等.球内金属异物误诊与漏诊的原因分析[C].2008年全国临床医学新进展(呼和浩特)学术研讨会,2008.

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