尚青龙 李伟 谭一 王露

下肢深静脉血栓 ( deep vein thrombosis，DVT )是骨折患者常见并发症，主要为各原因而致血液高凝状态所诱发[1]，由于大部分肺栓塞血栓栓子均为 DVT 所致，进而对患者生命安全也存在严重威胁[2]。由于各类型骨折发病率逐年升高，促使 DVT的临床发生几率也不断提高[3]，成为骨科医务人员重点关注问题之一。近年来，相关研究指出 D-二聚体检测对 DVT 有良好的诊断价值，本研究为进一步明确 D-二聚体检测对 DVT 的诊断价值，针对患者开展了 D-二聚体动态监测，并全面分析了不同病变表现患者的 D-二聚体峰值、D-二聚体达峰值时间以及与其它诊断方式的比较等内容，补充了以往研究未涉及之处，旨在为 DVT 预防提供参考建议，现报道如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 外界暴力所致下肢骨折、盆骨骨折或多发性骨折者；( 2 ) 骨折术前无 DVT 者；( 3 ) 无 DVT 病史者。

2. 排除标准：( 1 ) 凝血功能异常者；( 2 ) 存在肺栓塞或 DVT 病史者；( 3 ) 具有糖尿病、血管性疾病以及肢体麻痹等病史者。

二、一般资料

本组共纳入 2014 年 1 月至 2016 年 1 月，本院骨科行骨科术后经静脉造影检查确诊为 DVT 患者41 例为观察组，并选择同期开展骨科术后未发生DVT 患者 86 例为对照组。根据血栓位置分型为中央型 25 例，周围型 4 例，混合型 12 例；其疾病分期中急性期 28 例，亚急性期 12 例，慢性期 1 例，另86 例无 DVT 患者为对照组。

三、超声检查

应用西门子 ACUSON X700 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率 5～8 MHz，良好暴露患者双侧下肢，分别对其腓静脉、静脉、股静脉以及胫前与胫后静脉等分别进行超声扫描。依次开展纵切与横切以表现静脉血管管壁、管腔等表现，观察是否存在血栓及其性质，同时行加压扫描评估其血管充盈状况。

四、Wells 量表评估

采用 Wells 量表对患者进行临床评估，其内容包括下肢肿胀、局部压痛、凹陷型水肿、截瘫、可见浅静脉、小腿增粗、活动性肿瘤、长期卧床且存在手术史等，具有相关表现者各计 1 分，2 分以下排除 DVT 可能。

五、D-二聚体检测方法

采集患者静脉血 3 ml 置于一次性采血管中，行抗凝、离心处理后开展定量测定，检验前均应用相关质控物进行监测，再对采集标本开展测定。采血检验时间分别为术前、术后 1 天、3 天、7 天、14 天及 21 天。

六、统计学处理

数据处理均采用 SPSS 22.0 统计学软件，计量资料以x-±s表示，两组间比较采用t值检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 为比较差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者的一般资料比较

两组患者的性别、年龄、病程及骨折类型等一般情况比较差异均无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

表 1 两组患者的一般资料比较 [ x- ± s，n ( % ) ]Tab.1 Comparison of general data of patients in the 2 groups [ x- ± s,n ( % ) ]

二、两组患者的 D-二聚体表达比较

两组患者术前 D-二聚体水平比较差异无统计学意义 (P＞0.05 )；但观察组患者术后 1 天、3 天、7 天、14 天与 21 天的 D-二聚体水平均明显高于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表 2 )。两组患者的 D-二聚体峰值分布及到达峰值时间比较差异有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表 3、4 )。

表 2 两组患者的 D-二聚体动态监测情况比较 ± s ，mg / L )Tab.2 Comparison of dynamic monitoring of D-dimer between the 2 groups ± s , mg / L )

表 2 两组患者的 D-二聚体动态监测情况比较 ± s ，mg / L )Tab.2 Comparison of dynamic monitoring of D-dimer between the 2 groups ± s , mg / L )

组别 术前 术后 1 天 术后 3 天 术后 7 天 术后 14 天 术后 21 天对照组 ( n=86 ) 0.18±0.04 0.42±0.11 0.38±0.09 0.24±0.05 0.21±0.05 0.19±0.03观察组 ( n=41 ) 0.19±0.02 3.19±0.68 1.05±0.24 0.85±0.17 0.64±0.19 0.41±0.14 t 值 1.257 5.369 4.172 4.569 4.817 4.253 P 值 0.108 0.000 0.001 0.000 0.000 0.001

三、D-二聚体对骨折患者 DVT 的诊断效果

D-二聚体与彩色多普勒超声的诊断一致性较好 (χ2＝48.624，P＝0.001 )，其灵敏度为 81.0%，特异度为 91.8%，符合率为 97.6%；同时，D-二聚体与 Wells 评分的诊断一致性较好 (χ2＝43.915，P＝0.001 )，其灵敏度为 82.5%，特异度为 90.8%，符合率为 97.6% ( 表 5、6 )。

表 3 两组患者的 D-二聚体峰值分布比较 [ n ( % ) ]Tab.3 Comparison of peak distribution of D-dimer between the 2 groups [ n ( % ) ]

表 4 两组患者的 D-二聚体达峰值时间比较 [ n ( % ) ]Tab.4 Peak time comparison of D-dimer between the 2 groups [ n( % ) ]

表 5 超声与 D-二聚体检测结果比较 ( 例 )Tab.5 Comparison of ultrasound and D-dimer results ( case )

表 6 Wells 评分与 D-二聚体检测结果比较 ( 例 )Tab.6 Comparison of Wells score and D-dimer results ( case )

四、不同骨折类型、DVT 分期及血栓位置患者的 D-二聚体水平比较

不同类型骨折患者的 D-二聚体水平比较差异明显，其中，多发骨折与盆骨骨折患者的 D-二聚体水平显著较高 (F＝5.869，P＝0.001 )，表现两种类型骨折患者更易出现 D-二聚体表达改变。同时，DVT 患者中不同疾病分期与血栓位置的 D-二聚体水平比较差异有统计学意义 (F＝12.351、6.124，P＝0.000、0.000 ) ( 图 1、2、3 )。

图 1 不同骨折类型患者的 D-二聚体水平Fig.1 D-dimer levels in patients of different fracture types

图 2 不同分期 DVT 患者的 D-二聚体水平Fig.2 D-dimer levels in patients with different stages of lower extremity DVT

图 3 不同血栓位置患者的 D-二聚体水平Fig.3 D-dimer levels in different thrombus positions

讨 论

骨折创伤发生后人体内血液黏度持续升高，导致出现不同程度的凝血功能障碍，同时由于骨折后正常行动受到影响而不断加重其静脉血液瘀滞程度，促使 DVT 经常发生[4-6]。大部分骨折患者受到损伤、手术以及机体炎症反应等影响而出现肢体胀痛等表现，上述症状可混淆 DVT 的典型症状，影响其早期鉴别诊断。目前，静脉造影检查、彩色多普勒超声检查以及 Wells 评分均为 DVT 的主要诊断方法，静脉造影检查会对患者形成一定程度损伤，不仅有较高不良反应风险，并且检查费用相对昂贵；超声检查需在特定科室开展，而骨折患者的行动能力相对欠缺，其应用的便捷性较差；Wells 评分多作为临床诊断参考指标，需联合其它检查共同进行评估。D-二聚体主要为纤维蛋白单体通过活化因子交联后经纤溶酶水解而生成的特异性降解产物，该物质能良好提示人体的高凝状态并发纤溶亢进等情况，经常被应用于静脉血栓相关疾病的诊断与评估中。

本研究首先观察了发生与未发生 DVT 患者的D-二聚体动态监测结果，其中，41 例发生 DVT 患者在术后 1 天、3 天、7 天、14 天与 21 天的 D-二聚体水平均明显高于未发生深静脉血栓患者。通常行外科手术患者术后 D-二聚体水平会发生应激性升高表现，约 16～20 天回归至基线，研究发现未发生深静脉血栓患者在手术后出现短期轻微的 D-二聚体表达升高，但术后 21 天基本回归正常，而形成DVT 患者会出现更为显著的 D-二聚体水平变化。本研究针对骨折患者分别开展下肢静脉超声检查、Wells 评分及 D-二聚体检测，同时分别观察不同骨折类型、不同 DVT 位置与分期患者的 D-二聚体表达，以此评估该项检验的临床应用价值。观察检测结果可见，发生与未发生 DVT 患者的 D-二聚体水平、D-二聚体峰值分布及 D-二聚体到达峰值时间比较差异有统计学意义 (P＜0.05 )，发生 DVT 患者的 D-二聚体水平更高，其峰值水平相对较高，在＞1.5 mg / L 时最为明显，并且未发生 DVT 患者的指标到达峰值时间相对较早。通过观察不同方式的诊断结果发现，D-二聚体与彩色多普勒超声、Wells 评分的诊断符合率均为 97.6%，表明与上述两种评估方式的诊断一致性较好。另外，下肢骨折、盆骨骨折与多发骨折患者的 D-二聚体水平比较差异有统计学意义 (P＜0.05 )，提示随着患者骨折程度升高其D-二聚体水平会显著升高，并且表现出盆骨骨折与多发骨折患者有更高的 DVT 发生风险。不同分期与不同血栓位置的 DVT 患者的 D-二聚体水平比较差异有统计学意义 (P＜0.05 )，其中急性期与混合型患者的指标水平较高，证实 D-二聚体与 DVT 程度有密切相关性。付亚辉等[7]研究分析髋部骨折老年患者的深静脉血栓发生规律，并指出针对此类患者开展 D-二聚体检测有助于深静脉血栓筛查。王宝辉等[8]报道中也明确指出 D-二聚体表达对踝关节周围骨折患者的 DVT 有良好预测作用，均与本研究结论相同。

综合研究结果分析，笔者认为在评估骨折患者DVT 时可将 D-二聚体检测作为辅助手段，对其它方式诊断结果起到良好指导作用。