伍建容，吴艳，何欢，文静，马菊芳，唐婉容

(川北医学院附属医院口腔科，四川 南充 637000)

无托槽隐形矫治技术是现代推出的一种新型口腔正畸技术，该技术通过牙颌模型三维重建、计算机辅助诊断、设计和制作系统，制作出一系列个性化的无托槽、透明隐形矫治器，在医生的指导下佩戴，完成正畸治疗[1]。无托槽隐形矫治不仅美观、舒适，还可自行摘戴，不影响患者的日常生活，降低就诊次数，但在应用过程中，若患者口腔自我保健较差、对正畸过程中矫治器的佩戴不善、清洗不当等将会严重影响矫正效果，很多患者矫正结束后牙体及牙周都出现各种并发症[2]。如何提高患者佩戴矫治器的依从性，维护好患者正畸过程中的口腔健康，预防各种并发症，是护理工作中急需解决的问题。课题组对口腔无托槽隐形矫治的正畸患者采用优质护理并取得满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月至2017年3月于川北医学院附属医院正畸科实施无托槽隐形矫治的患者作为研究对象，共40例，随机将患者分为常规护理组和优质护理组，每组各20例。常规护理组中男性6例，女性14例，年龄18～29岁，平均年龄(23.4±2.1)岁；优质护理组中男性8例，女性12例，年龄18～33岁，平均年龄(24.1±1.9)岁。患者一般资料比较无差异(P>0.05)，具有可比性。患者均无药物过敏史，均签署知情同意书。

1.2 方法

40例患者均行无托槽隐形矫治治疗，常规护理组按照常规护理要求进行，即常规健康宣传、心理护理、使用注意事项等。优质护理组在常规护理基础上重点加强对患者的沟通、监督和错误矫正，主要从以下几方面展开：(1)建立患者档案。帮助医生整理并记录患者的年龄、性别、病情等，掌握患者的病情及对疾病的自我认知情况。(2)心理护理。正畸患者往往因为自身牙齿排列不整齐等原因，有着一定程度的自卑，护理人员要积极与患者沟通，向患者介绍正畸小常识，告知患者禁忌和注意事项，让患者了解正畸的治疗过程，提高患者对治疗的信心。同时给予患者心理上的安慰、支持、疏导，建立良好的护患关系，取得患者充分信任，才能让患者密切配合后续治疗。(3)强化口腔健康宣教。首先是口头宣教，通过真实的病例(制作PPT)告知患者不良口腔卫生的危害，引起重视；二是菌斑显示小实验，用菌斑显示液对患者的牙齿进行染色，向病人说明着色的原因、意义及后果，使其对口腔卫生产生感性认识；三是刷牙方法指导，在牙模上向患者及家属讲解改良Bass刷牙法，并在每次复诊时检查口腔卫生状况，及时告知患者及家属其卫生状况的结果，务必做好患者口腔健康卫生状况的监督和管理；四是针对口腔卫生习惯不良的患者，还可以发放资料、放映宣教短片等多种形式多次进行口腔健康宣教。(4)40例患者配备2名责任护士，建立患者医师护士微信群，2名责任护士为群主，对患者佩戴矫治器进行依从性管理。首先护士应给患者发放矫治器佩戴手册，教会患者矫治器摘戴技巧和注意事项，教会患者佩戴矫治器过程中出现突发状况的应对方法，及时和医护人员沟通；其次进行微信回访，在患者首次佩戴矫治器的第3天进行回访，询问患者矫治器佩戴情况，以及有无不适感，再次强调注意事项，其后定期在每次复诊前2 d回访，提醒矫治器的正确佩戴及注意复诊时间；最后需要配合医生监控矫治器的佩戴情况，每次复诊时，矫治器透明度下降，咬合面磨耗，能够轻松摘戴矫治器，牙面粘结的矫治附件与矫治器贴合，牙移动情况良好，则患者佩戴矫治器良好，反之，则矫治器戴用时间不足[3]。

1.3 观察指标

除了前述各方面的护患沟通教育，本研究设计定期监测并记录下列指标，以了解优质护理的效果。(1)护理满意度调查。在查阅文献的基础上，自行设计调查问卷，对护理工作的质量、效果以及专业性等进行综合评价，调查问卷于2017年3月发放，评价等级划分为3个等级：非常满意80～100分、满意60～79分和不满意59分以下。护理满意度=(非常满意数+满意数)/总人数×100。(2)患者依从性调查。自行设计调查问卷，在患者戴用矫治器1周、3个月、6个月、1年的时候发放调查问卷(表1)，分析结果得出依从率。(3)菌斑指数。检测牙采用Ramfjord 指数牙，即16、21、24、36、41、44。使用菌斑染色剂进行菌斑染色，每颗牙根据牙面菌斑面积计分，计分标准：0分：无菌斑；1分：牙颈部龈缘处有散在的点状菌斑；2分：牙颈部菌斑宽度不超过1 mm；3分：牙颈部菌斑覆盖宽度超过1 mm，但在牙面1/3以下；4分菌斑覆盖面积占牙面1/3至2/3；5分菌斑覆盖面积占2/3以上。菌斑指数(PLI)=各牙的分值相加/受检牙数。分别在患者治疗前、治疗后3个月、6个月、1年由同1名检查者进行检查PLI并记录。(4)牙龈指数。检测牙采用Ramfjord 指数牙，即16、21、 24、36、41、44。结合视诊和探诊检查每颗指数牙近中唇乳头、正中唇缘、远中唇乳头、舌侧龈缘的牙龈状况，根据牙龈病变程度分为4级。0度为牙龈健康；1度为牙龈颜色稍有改变且轻微水肿，但探针不出血；2度为牙龈颜色较红、水肿明显，探针会有出血现象；3度牙龈红肿非常明显偶有溃疡，并且会自动出血。分别在患者治疗前、治疗后3个月、6个月、1年由同1名检查者进行检查并记录。(5)牙釉质脱矿指数。基于釉质脱矿发生的程度分级为标准：0度为牙釉质表面未见脱矿；1度牙釉质表面可见白垩色斑块，但面积小于50%；2度牙釉质表面白垩色斑块面积>50%且<100%；3度牙釉质表面白垩色斑块为100%或表面出现龋洞；牙釉质脱矿指数=观察牙齿的脱矿记分总和/观察牙齿的所占区域总数。分别在患者治疗前、治疗后3个月、6个月、1年由同1名检查者进行检查并记录。

表1 患者佩戴隐形矫治器依从性调查问卷

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者护理满意度比较

比较两组患者护理满意度，优质护理组高于常规护理组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者护理满意度比较[n(%)]

*P<0.05，与常规护理组比较。

2.2 两组患者依从率比较

相同时间点比较，优质护理组患者的依从率均高于常规护理组，差异有统计学意义(P<0.05)。随着戴用矫治器时间延长，优质护理组由于反复的医-护-患者沟通监督，患者的依从率升高，在戴用矫治器半年后趋于稳定，差异有统计学意义(P<0.05)。常规护理组随着戴用时间的延长，患者依从率也有所升高，但是升高不如优质护理组明显。见表3。

表3 两组患者依从率比较

*P<0.05，与优质护理组比较。

2.3 两组患者菌斑指数、牙龈指数、牙釉质脱矿指数比较

正畸前，两组患者菌斑指数、牙龈指数、牙釉质脱矿指数对比差异无统计学意义(P>0.05)；正畸开始后，同一时间点，优质护理组患者的菌斑指数、牙龈指数均低于常规护理组，差异有统计学意义(P<0.05)；正畸3个月时牙釉质脱矿指数两组之间比较差异统计学意义(P>0.05)，正畸6个月和1年时，优质护理组的牙釉质脱矿指数低于常规护理组(P<0.05)。治疗过程中，两组的菌斑指数和牙龈指数均随矫治时间延长均升高，矫治6个月达到最高水平，随后开始下降，但不明显。两组的牙釉质脱矿指数均随着矫治时间延长而升高。见表4。

表4 两组患者菌斑指数、牙龈指数、牙釉质脱矿指数对比

*P<0.05，与优质护理组比较。

3 讨论

随着计算机技术在口腔医学领域的广泛应用，口腔正畸技术的发展空间进一步拓宽，20世纪末美国隐适美公司研发的Invisalign无托槽隐形矫治器是近年正畸学的重大突破，它利用三维成型软件辅以尖端制造工艺，提供隐形的、可由患者自行摘戴的牙齿矫治器，在实践中的应用取得了理想的效果[4]，其美观、舒适的特点，受到广大医生和患者越来越多的关注和青睐[5]。近年来到口腔科进行隐形矫正的患者越来越多，在护理配合的过程中也发现了许多问题，积累了一定的经验。隐形矫治的护理主要包括两个方面：患者护理和医生护理。医生护理包括配合医生硅橡胶取模、3D扫描、粘结附件、咬合记录等辅助医生做好临床操作的部分[6]。在应用过程中，发现多数患者对隐形矫治的认知水平不高，而隐形矫治器由于可以取戴的原因，患者矫治器佩戴的良好与否直接影响了正畸矫治的效果。因此，相对固定矫治，加强对患者的护理服务，促使患者主动配合医护人员，对于隐形矫治而言显得十分重要。

优质护理是2010年原卫生部提出推行的一种护理模式，其以患者为中心，强调患者治疗期间的身心最舒适度，深化护理内涵，并落实护理责任制，变被动护理服务为主动护理服务，提高护理质量[7]。本研究首先通过建立患者档案和调查问卷，了解患者对无托槽隐形矫治器的认知水平、对正畸治疗的态度，结合患者的文化职业背景、兴趣爱好、年龄等，评估患者的认知水平和心理状况，从而能为患者提供有针对性的个性化心理护理，帮助患者树立自信心，保持健康的心态接受正畸治疗[8]。护理满意度调查结果，优质护理组患者的护理满意度达到了95%，明显提升了患者的护理满意度，构建和谐护患关系，具有一定的护理价值。

其次就是依从性的管理。由于隐形矫治器可以自由摘戴，又要求患者每天佩戴时间不少于20 h，因而与其他常规正畸治疗相比，患者必须具有良好的依从性，否则直接影响矫治的效果，延长矫治时间。因此，对于患者依从性的评估、教育和监控就显得尤为重要[9]。本研究建立了闭合反馈环的依从性管理模式。第一，对患者的依从性进行预评估，分析影响患者佩戴矫治器依从性的原因。通过问卷调查，本研究发现影响佩戴矫治器的原因主要有两个方面：①学习工作繁忙；②爱吃零食，存在反复摘戴矫治器的习惯，容易出现矫治器断裂及丢失。针对存在的问题有的放矢的制定对策，提高患者的依从性。第二，进行基本的沟通，教会患者如何佩戴和使用矫正器，遇到问题如何处理；第三，微信回访定期提醒，设立责任护士，不仅使患者时刻保持重视，同时也为患者和护理的沟通搭建了一个良好的平台；第四，充分发挥家长的教育和监督作用，自律性差的孩子佩戴矫治器的时间往往不足，要和家长一同肩负监督职能，使患儿的正畸治疗顺利进行下去。第五，通过复诊时观察矫治器的情况来了解患者佩戴矫治器的良好与否，形成信息反馈，佩戴好的，给予鼓励，继续坚持，佩戴不好的，通过交流，寻找原因，解决问题，从而形成了一个闭合反馈环[10]。从研究结果看出，通过医生、护士对隐形矫治过程的全面掌握和正确指导，优质护理组的依从率明显高于常规护理组，且越到矫治后期，两者的差异越明显。优质护理组在矫治1年时的依从率高达95%，说明课题组的优质护理方案是行之有效的。

最后是口腔卫生健康的管理。由于矫治器需长期佩戴，牙齿表面不易清洁，容易堆积食物残渣、菌斑，从而诱发牙龈炎、牙釉质脱矿等口腔卫生健康不良的表现。正畸病人多以青少年为主，具有独特的神经内分泌环境，也是获得独特个性的社会行为发育阶段。这一时期对病人进行口腔健康教育，培养其口腔健康意识至关重要[11]。本研究对优质护理组的患者实施了强化口腔健康宣教的方式，从结果可以看出，虽然随着矫治时间的延长，两组患者的各项指数都有所升高，但是优质护理组患者的菌斑指数、牙龈指数、牙釉质脱矿指数均显著低于常规护理组，到1年时还有下降趋势，最终各项指数都在可接受的范围内，表明通过强化口腔健康宣教，能够控制并改善口腔卫生状况。

综上所述，优质护理用于无托槽隐形矫治的正畸治疗中是行之有效的，它能有效减少并发症，改善患者的口腔卫生状况，融洽护患之间的关系，提高患者对于治疗的信心和满意度，有效的监控患者的依从性，从而提高矫正疗效，改善预后质量，具有积极的推广意义。今后，应围绕整套正畸治疗进一步完善规范正畸优质护理措施体系，不断取得更多的护理经验，突显出护理措施的个性化、针对性，提高护理质量。