曾学广

（广西钦州市第一人民医院口腔科，广西 钦州 535000）

口腔颌面部肿瘤患者行切除手术后，颌面部缺损，严重影响患者的生理功能和外观，降低了患者的生活质量。随着医学外科显微技术日新月异的发展，游离皮瓣修复口腔颌面部缺损广泛应用于临床，达到了患者对于术后面部外形和口腔功能的更高要求[1]。但游离皮瓣修复术过程中易发生游离组织瓣危象或者坏死等情况，我院应用血管化游离组织瓣移植修复对口腔颌面部肿瘤术后缺损患者，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2016年2月至2017年5月我院收住86例口腔颌面部肿瘤，肿瘤切除后即刻行血管化游离组织瓣修复，其中男性61例，女性25例；年龄12～72岁，平均（45.36±6.71）岁。肿瘤类型：恶性肿瘤72例，其中6例黏液表皮样癌，9例腺样囊性癌，5例肉瘤，5例腺泡细胞癌，2例恶性造釉细胞瘤，38例鳞癌，1例恶性肌上皮瘤，2例恶性多形性腺瘤，3例腺癌，1例软骨母细胞瘤；良性肿瘤13例，其中6例成釉细胞瘤，3例角化囊肿，2例骨化纤维瘤，2例普通囊肿；1例外伤缺损。排除严重心脑血管疾病、急性感染、严重肝肾功能损伤等。

1.2 方法。双组手术[2]：一组医护人员进行手术根治头位肿瘤，另一组医护人员进行制备、移植和血管吻合游离组织瓣。先在皮瓣后缘切开皮肤和深筋膜，切开皮瓣前缘，在皮瓣的上、下两端沿设计线作延长切口，在皮瓣近端紧贴骨面，截取所需的腓骨长度用直角钳带过线锯，牵拉向外引出腓骨，暴露伴行静脉和腓动脉，保留血管束周围1.0～1.5 cm宽的肌袖，结扎并切断动静脉，保持上端的血管蒂长度达4.5 cm。待受区血管准备妥当后，断蒂、移植，切断腓骨塑形，以钛板固定重建，检查血液供应及血液循环，放置引流管，分层缝合，给予抗凝及扩血管药物治疗，术后2周患者头部及下肢制动[3]。本组患者86例，选择同侧血管有84例患者，其余2例选择对侧甲状腺上动脉；39例舌部缺损者、13例面颊部缺损者、7例软腭缺损者，给予前臂皮瓣修复12例，给予股前外侧肌皮瓣修复47例；口咽部缺损患者4例，2例选择股前外侧肌皮瓣进行修复，2例选择前壁皮瓣进行修复者；口底缺损6例患者选择股前外侧肌皮瓣进行修复；下颌骨缺损患者17例，修复选择腓骨肌皮瓣。受区吻合动脉包括舌动脉9例，颌外动脉29例，甲状腺上动脉48例。受区吻合静脉为单静脉回流者60例，双伴行静脉回流者26例，颈内静脉为端侧吻合，其余静脉均为端端吻合。

1.3 术后处理：修复术后严密观察患者是否呼吸道通畅，本组62例患者中21例患者均预防性行气管切开术，其余42例患者没做气管切开，到重症监护室进行观察，气管导管拔出后返回普通病房。患者取仰卧位，头部正中或者略偏向患侧制动1周，术后给予抗感染等常规治疗，抗凝药物。时时刻刻严密观察组织瓣处皮肤，颜色、质地、血管吻合口通畅、体温、皮纹、肿胀程度、受区引流、针刺出血、负压引流液的量和颜色等。若出现皮纹异常、皮瓣染色或质地变化等情况，应及时对症处理，或者实施手术进行抢救。出院后6个月进行随访，了解患者对血管化游离组织瓣修复结果的满意度[4]。

1.4 统计学方法：处理数据采用SPSS10.0统计软件，患者的一般状况、结石情况及手术相关因素采用单变量分析，计量资料用均数±标准差表示，并采用t检验，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05，则差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 修复满意度情况：术后患者前臂皮瓣满意度92.86%，腓骨肌皮瓣满意度为93.10%，股前外侧肌皮瓣满意度92.86%，总满意度达93.02%。见表1。

2.2 修复术失败情况：术后患者前臂皮瓣失败率7.14%，腓骨肌皮瓣失败率6.90%，股前外侧肌皮瓣失败率7.14%，总失败率6.98%。见表2。

2.3 面部形态与功能：所有患者骨性愈合良好，面部外形和功能基本恢复正常，未出现骨不连、骨坏死、咬颌偏斜、不对称、钛板断裂、排异、组织瓣坏死现象。患者未见肿瘤复发，无瘤生存。

3 讨 论

3.1 组织瓣修复的优势：①皮瓣血管口径较大，外科吻合时血管多属于小型，吻合成功率更高，术后易成活，不易形成皮下血栓。②其血管蒂长，可达10～15 cm，不需要由于血管蒂短小而进行静脉移植。③腓骨远离头颈部，在患者仰卧位时，能够完成制备相应的组织瓣，能够有效缩短手术时间，较好地实施“双组手术”[5]。④供区并发症少，且不严重。手术过程中，先采用钛板定位，避免发生错位导致手术失败，然后标出腓骨体、腓骨头和腓骨外踝的具体位置，再截取腓骨，有利于恢复患者咬 的关系、口腔颌面部外形及颌间的距离。取下钛板后切除病变颌骨，用已塑形的钛板固定残余骨断端，进行移植腓骨操作，确保准确完成下颁骨的重建操作，满足常见口腔颌面部的缺损修复，且临床成功率更高[6]。

表1 86例患者修复部位和结果分析（±s）

表1 86例患者修复部位和结果分析（±s）

皮瓣类型 面部缺损部位 n 修复满意度满意 一般满意 失败 满意率(%)腓骨肌皮瓣 下颌骨 17 15 1 1 93.10舌 29 25 1 3颊 12 12 0 0股前外侧肌皮瓣 软腭 6 5 1 0 92.86口底 6 5 0 1口咽 2 2 0 0前臂皮瓣 软腭 1 0 1 0 92.86舌 10 9 0 1颊 1 1 0 0口咽 2 1 1 0

表2 86例患者修复失败情况分析（±s）

表2 86例患者修复失败情况分析（±s）

皮瓣类型 n 失败例数(n) 失败率(%)腓骨肌皮瓣 58 4 6.90股前外侧皮瓣 14 1 7.14前臂皮瓣 14 1 7.14合计 86 6 6.98

3.2 组织瓣的选择：常见的口腔颌面部肿瘤术后缺损采用三种组织瓣修复，舌癌患者缺损面积如果超过舌体一半，修复选用游离股前外侧皮瓣；口咽癌、颊癌、其余缺损面积低于一半的舌癌患者，修复采用游离前臂皮瓣；上下颌骨缺损患者修复腓骨复合组织瓣[7]。

3.3 移植成功因素：①首要因素是术者应具有丰富组织瓣临床移植经验，过硬的血管吻合技术，确保制备好的组织瓣无损伤，经过显微外科技术正规的培训，在B超下直视进行吻合。②术中准确分离间隙，否则造成血管蒂受下颌骨下缘压迫，血供受到影响，导致移植失败。③手术中应充分止血，因为在原发病灶及受区任何一个细微的出血点，都可能导致移植皮瓣失败。④合理摆放血管蒂，避免吻合后血管蒂紧张和张力过大或者扭转，形成血栓，影响手术成功率。⑤组织瓣下合理放置负压引流管，拔管时间可适当延迟。⑥术后严密监测移植皮瓣部位，一旦发现血管危象，应即刻探查，避免耽误抢救时机，必要时重新吻合血管。

综上所述，口腔颌面部肿瘤术后缺损患者合理选择适宜血管化游离组织瓣修复，能够有效恢复口腔颌面部外形和功能，并发症发生率低，游离组织瓣的存活率高，并发症少，安全性高，值得临床推广应用。