赵 亮，孙丽芳，郑秀丽，刘静芳，郑 蓉，吕青青，余寅涛，张 晗

北京积水潭医院妇产科，北京 100035

软产道损伤是分娩中常见的并发症，胎儿巨大、产力过强、产程进展迅速或器械助产操作不当时均可引起产道损伤[1]。软产道损伤后可发生出血和感染，严重时导致肛门括约肌和直肠损伤。软产道裂伤一般可以通过修补和阴道壁血肿清除手术治疗，隐匿性或者复杂的软产道裂伤则需要二次手术干预[2]。盆腔动脉栓塞术(pelvic arterial embolization，PAE)是一种有效、微创的手段，可以代替传统的手术止血方案。国内部分医院已将PAE作为难治性产后出血的一线治疗方案[3]。本研究通过进一步评价PAE在治疗软产道损伤所致难治性产后出血中的疗效及并发症的发生情况，分析隐匿性软产道损伤的临床特点，探讨PAE在治疗软产道损伤所致难治性产后出血中的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集北京积水潭医院2014年1月至2017年12月因软产道损伤致难治性产后出血接受PAE治疗患者的临床资料。难治性产后出血定义为产后24 h内或者产褥期发生严重出血，应用子宫收缩剂、按摩子宫等保守性治疗均不能有效止血，且出血量≥1 000 mL。共8例软产道损伤患者符合诊断标准，其中4例患者属于隐匿性软产道损伤(软产道损伤组)。8例患者均行PAE治疗。另选择同期行PAE治疗非软产道损伤的难治性产后出血患者11例(非软产道损伤组)。两组患者平均年龄、平均分娩孕周、平均孕产次等差异均无统计学意义(表1)。术前充分告知患者PAE的获益与潜在风险，所有患者签署知情同意书。本研究得到医院伦理委员会同意(积伦科审字201610-01)。

组 别年龄/岁孕次/次产次/次孕周/周软产道损伤组(n=8)30.6±5.11.7±1.11.1±0.439.2±2.0非软产道损伤组(n=11)28.6±5.11.8±1.51.25±0.539.1±1.9

1.2 PAE PAE操作由介入科医师实施：右侧腹股沟韧带下0.5 cm处局部麻醉，采用Seldinger技术完成右侧股动脉置鞘管，先行盆腔动脉数字减影血管造影，判断出血点、部位和动脉分支，大量造影剂外溢处即为出血点；超选择目标栓塞血管，固定导管，注入栓塞剂，栓塞封堵完成后复行造影，判断血管栓塞效果。PAE的效果评估分为技术成功和临床成功。技术成功定义为通过血管造影确认出血停止，或子宫动脉、髂内动脉栓塞确切；临床成功定义为PAE后出血停止，无需再次PAE或其他手术干预措施[4]。

1.3 观察指标 分析患者的临床资料并电话随访，包括患者的一般情况、分娩方式、出血原因、出血总量、PAE术前治疗情况、是否合并弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、血液制品使用种类及数量、PAE术前生命体征、PAE栓塞情况、PAE相关并发症、结局。DIC诊断参照国际血栓与止血学会评分系统：对凝血小板计数、凝血酶原时间、D-二聚体、纤维蛋白原及纤维蛋白降解产物等凝血功能指标进行评分，各项得分总计≥5分则诊断显性DIC。血流动力学不稳定定义为在充分补液的情况下，收缩压低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率>120 次/min，或需要持续使用血管活性药物[5]。

2 结 果

2.1 19例患者的产后出血原因 结果(表2)表明：在同期难治性产后出血行PAE治疗的19例患者中，软产道损伤最常见(42%)。

表2 19例患者的难治性出血原因 n(%)

2.2 19例患者的PAE术前干预措施 结果(表2)表明：19例患者中，共有9例于PAE术前行其他干预措施，软产道损伤组与非软产道损伤组PAE术前干预措施差异无统计意义。

表3 PAE术前干预措施 n(%)

2.3 软产道损伤组与非软产道损伤组产妇出血及治疗情况比较 结果(表4)表明：软产道损伤组与非软产道损伤组总出血量分别为(2 437.6±1 116.0)mL、(2 117.0±95.0)mL，差异无统计学意义。

2.4 软产道损伤组与非软产道损伤组产妇产后治疗情况比较 结果(表5)表明：软产道损伤组与非软产道损伤组产妇产后均采用输血、促子宫收缩等治疗，两组红细胞、血浆、促子宫收缩药物应用情况差异无统计学意义。

表4 软产道损伤组与非软产道损伤组产妇出血量比较 , V/mL

表5 软产道损伤组与非软产道损伤组产妇产后治疗情况

2.4 PAE情况及其疗效 软产道损伤组8例患者共栓塞了19根动脉，其中栓塞双侧子宫动脉6例，右侧阴部内动脉+双侧子宫动脉1例，双侧子宫动脉+双侧髂内动脉主干1例，均达到技术及临床成功(图1)。非软产道损伤组11例患者共栓塞24根动脉，其中栓塞双侧子宫动脉9例，双侧髂内动脉主干1例，双侧子宫动脉+双侧髂内动脉主干1例，均达到技术及临床成功。软产道损伤组患者从分娩至PAE的中位间隔时间为12.3 h(6.5～52.0 h)，非软产道损伤组患者从分娩至PAE的中位间隔时间为5.1 h(1.5～52.0 h)，差异有统计学意义(P=0.02)。

图1 盆腔动脉栓塞双侧子宫动脉治疗软产道出血

A：右侧软产道损伤产后出血PAE术前；B：右侧软产道损伤右侧子宫动脉PAE术后；C：左侧软产道损伤产后出血PAE术前；D 左侧软产道损伤左侧子宫动脉PAE术后

2.5 PAE术后近期及远期并发症情况 19例患者未发生穿刺部位血肿、局部坏死、血管破裂等PAE术后近期并发症。软产道损伤组中2例患者PAE术后出现发热(体温≥38.5℃)，持续时间1～3 d，血培养结果显示为阴性。软产道损伤组均保留子宫，随访6～36个月(中位随访时间12个月)，均恢复规律月经，月经恢复时间6～18个月，平均12+6个月；7例患者经量无明显改变，1例接受双侧子宫动脉栓塞患者经量减少。至研究终止时，无患者妊娠计划。非软产道损伤组患者中，2例PAE术后出现发热，血培养结果为阴性；非软产道损伤组患者均保留子宫，均恢复月经，有1例患者月经量减少，至研究终止时无妊娠计划。

3 讨 论

软产道裂伤是分娩中的一种常见并发症，较常见于会阴、阴道及宫颈，少见于宫颈内口。损伤宫颈黏膜及黏膜下肌层，或损伤子宫下段时，可造成产后感染、产后疼痛、血肿和产后出血，严重者可发生难治性产后出血、休克，甚至危及生命。其中，隐匿软产道损伤临床均较少见，属于产科急症，处理较为棘手，应引起临床重视[6]。

本研究近3年期间发现8例软产道损伤导致难治性产后出血并行PAE患者，其中有4例患者属于隐匿性，认为严密观察生产过程是早期发现病症的关键，若发生以下情况应考虑隐匿软产道损伤：(1)产后不明原因贫血，尤其是伴有腹胀、腹部膨隆或肠麻痹时；(2)产后阴道间歇性或不规则流血；(3)患者主诉下腹或会阴部位剧烈疼痛；(4)胎儿娩出前后阴道持续性流血；(5)产后腹膜后血肿及休克。当阴道流血量与贫血及休克程度不相符时，更应考虑隐匿软产道损伤及出血可能。软产道因素致难治性产后出血较难通过手术缝合和修补止血，随时间延长，软产道血肿多迁延和扩大，但较难探查和缝合其所有腔隙，且出血后软产道组织边界不清楚，较难缝合止血，此时须行PAE。

PAE治疗产后出血以髂内动脉为解剖学基础，即造影剂经过须髂内动脉到达出血血管。根据显影结果，精确选择出血动脉，注入栓塞剂，进而阻断血流，达到止血目的。栓塞剂还可通过诱导局部血栓形成，进一步闭塞出血动脉；而且，动脉栓塞可导致子宫缺血，子宫平滑肌纤维缺血、缺氧，宫缩加强，使出血得到进一步控制[7]。术中栓塞血管取决于盆腔动脉造影结果，一般软产道损伤多主张首选双侧子宫动脉和阴部内动脉[6]。该介入栓塞方法对栓塞动脉以外的血管损伤小，栓塞成功后血管内压力显著降低，血流速度减慢，利于血栓形成，同时能促进血管修复。在患者生命状态允许的情况下，应尽可能选择出血动脉进行超选择栓塞，而不是首先髂内和髂总动脉[8]。本研究中8例软产道损伤致难治性产后出血患者均PAE术中止血确切、术后月经恢复良好，发热等不良反应轻微，与11例非软产道损伤患者效果相似。

PAE相关并发症包括发热、穿刺部位血肿、血管破裂、盆腔感染、一过性卵巢功能减退、子宫坏死、膀胱缺血坏死、阴道瘘管及臀部缺血等。其中，最常见的并发症为栓塞后自限性发热。但PAE术后严重并发症不常见，总并发症发生率低于7%[9]。本研究8例患者除术后轻度发热，未发生其他严重并发症。有关PAE影响月经及生育功能的研究，目前还没有大规模的随机队列研究。本研究中8例患者均恢复月经，1例患者月经量较前减少。栓塞剂栓塞血管的同时，也可导致正常组织缺血、坏死，且PAE操作和产科因素导致的宫内感染也可能影响子宫内膜恢复。本研究中1例月经量减少可能与PAE后子宫缺血、坏死和炎症反应有关[10]。有研究[11]发现，PAE术后宫腔内积血和感染是导致子宫坏死并切除的主要原因；研究[12]通过磁共振成像发现，PAE术后，子宫内膜和平滑肌层发生炎性水肿和缺血、坏死。因此，对于接受PAE的患者，应采用影像学手段评价宫腔积血和潜在感染，及早对症处理。

综上所述，本研究中8例均获得技术及临床成功，说明PAE治疗软产道损伤至难治性出血具有创伤小、效果好、危险性低等优点，目前已经成为其首选治疗方法。重视产妇分娩过程中生命体征的监测，尤其是凝血功能动态监测，是及时发现隐匿性软产道损伤的关键。此外，危重症患者抢救平台对于此类患者的治疗也较为重要。我院有完善的ICU支持平台，重症产后出血患者可得到重要脏器功能的密切监测和对症支持治疗，对患者的病情恢复有重要作用。