沈英皓，尹毅锐，蔡 浩，李小龙，叶 瑶，施国明，黄 成，蔡加彬，周 俭，樊 嘉，任 宁，纪 元，孙惠川*

1.复旦大学附属中山医院肝外科，复旦大学肝癌研究所, 上海 200032 2.复旦大学附属中山医院厦门医院普通外科，厦门 361015 3.复旦大学附属中山医院病理科，上海 200032

混合型肝细胞-肝内胆管细胞癌(cHCC-ICC)又称混合型肝癌(CHC)，是一种临床上少见的原发性肝癌。这类肝癌具有肝细胞肝癌(HCC)和肝内胆管细胞癌(ICC)2种成分，而又非2种成分的简单组合。该肿瘤可能起源于胆管细胞或肝祖细胞(HPCs)[1-2]。由于其发病率低，占原发性肝癌的1.0%～14.2%[3]，目前对其认识明显不足。

cHCC-ICC侵袭性强、患者预后较差。其预后表现有别于HCC和ICC，总体生存时间在HCC和ICC之间[4]或差于两者[5]。手术切除是治疗cHCC-ICC的主要手段之一，但患者术后结局仍不理想[6]。目前影响cHCC-ICC患者预后的危险因素仍不明确。

本研究中探讨了cHCC-ICC患者术前血清甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CA)19-9及WHO组织病理学分型与患者术后生存的关系，对比分析这3项指标在该病预后评估中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择复旦大学附属中山医院1999年4月至2017年3月行手术切除并确诊为cHCC-ICC的206例患者。 肿瘤由2名病理学家独立以WHO 2010年标准[7]重新评估，明确cHCC-ICC诊断及组织病理学类型。纳入标准：患者临床病理资料完整；术前Child-Pugh分级为A或B；行根治性手术，无肉眼可见的残留病灶；患者有定期随访资料。 排除标准：术后2个月内死亡或失随访的患者。本研究经复旦大学附属中山医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 治疗方案 所有患者行术前检查以排除肝外转移，估计剩余肝脏体积(不低于总肝脏体积的20%)[8]。 术前怀疑肝门部淋巴结转移不作为手术禁忌；对所有纳入的患者行肝肿瘤切除术。任何怀疑转移的淋巴结(肿大或质硬)均进行病理学检查。

1.3 WHO组织病理学分型 肝细胞标志物包括HepPar1、CD10、AFP和精氨酸酶1(Arg1)；胆管细胞标志物包括细胞角蛋白7(CK7)、CK19、多克隆癌胚抗原(pCEA)；干细胞标志物包括细胞核黏附分子(NCAM1/CD56)、上皮细胞黏附分子(EpCAM)、网状蛋白、Kit(CD117)、CD133和Sox9。对上述指标进行免疫组织化学染色。根据2010年WHO分类标准[7]，将肿瘤分为Ⅰ型(经典型)、Ⅱ型(干细胞型)；Ⅱ型进一步分为Ⅱa(干细胞-典型型)、Ⅱb(干细胞-中间细胞型)和Ⅱc(干细胞-胆管细胞型)。

206例患者中，Ⅰ型患者183例、Ⅱ型患者23例；Ⅱ型患者中，Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型患者分别为10例、7例、6例。病理医师或数据收集人员独立工作。

1.4 根据肿瘤标志物分组 根据血清AFP和CA19-9的不同水平，将患者分为双阳性组[AFP+(AFP≥20 ng/mL)，CA19-9+(CA19-9≥37 U/mL)]，单阳性组(AFP+CA19-9-或AFP-CA19-9+)和双阴性组(AFP-CA19-9-)。其中，双阳性组41例、单阳性组114例、双阴性组51例。

1.5 随访及预后分析 患者术后第1年内至少每2个月行1次AFP、CA19-9检测及影像学检查(需要时行超声或MRI扫描)；之后，至少每3～4个月检查1次[9]。 此外，每年对患者行电话随访，随访信息包括是否生存、死亡日期、是否复发和复发日期。 比较不同病理学分型及不同肿瘤标志物水平患者间总体生存时间(OS)和无瘤生存时间(DFS)的差异。根据2017年AJCC第8版标准，将cHCC-ICC按ICC TNM标准分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，比较每期患者不同组织病理学分型间OS和DFS的差异。

1.6 统计学处理 采用SPSS 18.0进行统计学分析。定量数据符合正态分布时，两组间比较采用两样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；组间两两比较采用SNK方法。定量数据偏态分布时，采用非参数秩和检验。分类变量用χ2检验或Fisher精确比较。采用Kaplan-Meier法进行生存分析及单因素分析，并行log-rank检验。检验水准(α)为0.05。

2 结 果

2.1 临床病理学特征 206例cHCC-ICC行手术切除的患者占同期在我院手术治疗并病理确诊的原发性肝癌(22 443例)的0.92%。结果(表1)表明：206例患者中，男性159例，女性47例。HBsAg阳性164例(79.61%)，肝硬化患者91例(44.17%)；术后病理证实癌旁组织存在微血管侵犯(MVI)60例(29.1%)，存在区域淋巴结转移12例(5.8%)。在不同分期系统中，多数患者处于早期，其中，TNM-HCC Ⅰ+Ⅱ期153例(74.27%)、TNM-ICC Ⅰ+Ⅱ期187例(90.78%)、BCLC分期 0+A 139例(67.48%)。

2.2 不同组织病理学分型患者间临床病例特征的比较 结果(表1)表明：Ⅱ型患者中女性患病率明显高于男性(27.7%vs6.3%，P<0.001)。ALT、GGT及肌酐水平在Ⅱ型患者中稍低但均在正常生理范围内。不同组织病理学分型患者肿瘤大小、肿瘤数目、MVI、是否区域淋巴结转移及AFP、CA19-9水平间差异无统计学意义。

表1 不同组织病理学分型cHCC-ICC患者的临床病理特征

续表1

MVI:微血管侵犯；TB:总胆红素；DB：直接胆红素；ALB: 血清白蛋白；ALT：丙氨酸转氨酶；GGT: 谷氨酰转肽酶；PA：前白蛋白；PT: 凝血酶原时间；Cr：肌酐；AFP：甲胎蛋白；CEA: 癌胚抗原；CA19-9：糖类抗原标志物19-9

2.3 术前不同AFP、CA19-9水平评估cHCC-ICC患者术后预后的价值 结果(图1)表明：双阳性组患者OS短于单阳性组(P=0.002)或双阴性组(P=0.008)；单阳性和双阴性组间OS差异无统计学意义。3组间DFS差异无统计学意义。双阳性组患者的MVI发生率(51.2%)高于单阳性组(23.7%，P=0.001)和双阴性组(23.5%，P=0.006)；3组间区域淋巴结转移率差异无统计学意义(92.7%vs93.0%vs98.0%)。

2.4 各ICC-TNM分期中不同病理学分型患者间预后的比较 结果(图2～图4)表明：ICC-TNM分期Ⅰ期患者中，Ⅱa型、Ⅱc型较Ⅰ型患者的DFS缩短(P=0.048)，Ⅰ型与Ⅱ型间DFS差异无统计学意义；Ⅰ型与Ⅱ型，Ⅰ型与Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc型间OS差异均无统计学意义。Ⅱ期患者中，Ⅰ型与Ⅱ型及Ⅱ型各亚型间OS、DFS差异均无统计学意义。Ⅲ期患者中，Ⅰ型与Ⅱ型及Ⅱb型(Ⅲ期患者中无Ⅱa、Ⅱc型)间OS、DFS差异无统计学意义。Ⅳ期患者仅5例，均为Ⅰ型。

图1 术前不同血清AFP、CA19-9水平对患者术后总生存时间(A)和无瘤生存时间(B)的影响

图2 ICC-TNMⅠ期患者不同组织病理学分型间总生存时间(A、B)和无瘤生存时间(C、D)的比较

图3 ICC-TNMⅡ期患者不同组织病理学分型间总生存时间(A、B)和无瘤生存时间(C、D)的比较

图4 ICC-TNM Ⅲ期患者不同组织病理学分型间总生存时间(A、B)和无瘤生存时间(C、D)的比较

3 讨 论

由于多数晚期cHCC-ICC患者不易手术治疗，本研究纳入的患者多处于TNM分期早期。由于早期缺少典型临床表现，cHCC-ICC患者多于体检时发现，发现时部分患者已发生区域淋巴结转移及MVI[10]，提示TNM分期系统对cHCC-ICC早期患者预后的风险分层存在不足[11]。此外，本研究显示不同组织病理学分型中，男性总体患病率多于女性，而Ⅱ型患者中女性偏多，提示不同组织病理学分型间致病因素或来源可能不同。

研究[12-14]显示，AFP、CA19-9与HCC或ICC的预后相关。cHCC-ICC患者血清中AFP和(或)CA19-9升高[15]。CA19-9可作为ICC的预后因素[14, 16]；AFP虽不是HCC的独立预后因子，但HCC患者手术前后AFP有动态变化[12]。本研究中，双阳性组患者的OS较单阳性组和双阴性组缩短(P=0.002)；AFP和CA19-9双阳性组生存时间较短可能与MVI发生率较高有关。有研究[17]提出，HCC中AFP≥400 ng/mL是MVI发生的独立危险因素，本研究结果与此类似，说明AFP和CA19-9联合应用有利于评估预后，还可用于预测肿瘤MVI的发生。cHCC-ICC患者血清中两者同时升高提示MVI发生的可能性较高，术中须保证足够的治疗范围和更密切的随访。

本研究中，cHCC-ICC组织病理学类型与手术后的生存和复发无明显关联，与Akiba等[18]的结果一致。Jung等[19]的研究也显示，组织病理学类型与cHCC-ICC患者的预后无相关性；在排除了不同肿瘤分期的影响后，对单独肿瘤直径<6 cm且无淋巴结转移和肝外转移的cHCC-ICC患者进行亚组分析，结果仍显示组织病理学类型对预测预后无效。这可能与能接受手术治疗的中晚期患者相对较少有关。本研究中，WHO组织病理学分型可能影响ICC-TNM分期Ⅰ期患者的复发，但与MVI和区域淋巴结转移无关。此外，本研究中患者在不同的组织病理学分型及ICC-TNM分期中分布不均，其中Ⅱ型及其亚型病例较少，ICC-TNM分期Ⅲ、Ⅳ期各仅有14例、5例，因此结论尚须加大样本量证实。

综上所述，AFP和CA19-9联合检测有助于判断cHCC-ICC患者的预后及预测MVI的发生。术中更严格的切缘和淋巴结清扫及术后充分辅助治疗可能有助于延长cHCC-ICC患者的存活期。不同组织病理学分型对cHCC-ICC患者预后的影响有待加大样本量进一步研究，更多的cHCC-ICC预后预测因素也有待进一步探索。