黄剑峰 陈丽妮 冼海燕 黄子津 侯小琼

(1 广西医科大学第二附属医院麻醉科，南宁市 530000；2 广西医科大学基础医学院免疫学教研室，南宁市 530021)

双腔管插管是临床麻醉的难点，实习医学生采用传统插管方法进行临床操作时感到难度较大，不好掌握[1]。结合多年临床实践经验，我们通过支气管套囊监测小囊压力变化来引导双腔管插管管端定位，取得很好的效果，故将其应用于临床教学中。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2017年1月在我院住院的胸科手术患者40例，其中男30例，女10例；年龄18～80岁，平均65岁；肺肿瘤20例，食管肿瘤10例，气胸10例，ASAⅠ～Ⅲ级；排除困难气道患者。采用随机数字表法将40例患者分为两组，其中支气管套囊压力组20例，男15例，女5例；年龄19～80(56.9±10.3)岁，体重50～80(56.9±9.9)kg，身高153～180(165.3±7.3)cm；肺肿瘤10例，食管肿瘤5例，气胸5例。传统方法组20例，男15例，女5例，年龄18～80(60.2±9.5)岁，体重59～86(58.6±10.8)kg，身高160～178(167.7±8.1)cm；肺肿瘤10例，食管肿瘤5例，气胸5例。两组性别、年龄、体重、身高及病种差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。选择实习医学生20人，均为临床麻醉专业大学本科四年级医学生，由同一位带教老师进行双腔管气管插管的临床操作教学指导。

1.2 麻醉与插管方法 所有患者均根据胸部CT片或X线片气管、左支气管内径测量值，选择适宜型号的左侧双腔支气管套件(河南新乡驼人医疗器械有限公司生产)；采用咪达唑仑3～5 mg、依托咪脂肪0.1～0.3 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、顺阿曲库铵10～20 mg按顺序静脉注射行全身麻醉诱导。注药完毕5 min后将双腔支气管导管插入气管内。①支气管套囊压力组采用支气管套囊监测小囊压力法进行双腔支气管插管，导管插入气管距门齿20～22 cm时，气管套囊充气，接呼吸机，保证氧气供应，听诊器听两肺呼吸音为后面的单肺通气提供对比。然后气管套囊抽气，支气管套囊充气4 mL，左手拇指、食指轻捏支气管套囊测压小囊，右手缓慢推进导管，当感觉小囊压力明显增加时，说明导管远端进入支气管，此时记录导管对门齿位置的刻度。接着抽尽支气管套囊气体后再推进 1～2 cm，重新给予支气管套囊及气管套囊充气，固定位置，随后行单肺通气，再根据听诊双肺呼吸音进行微调即实现最终定位。②传统方法组采用传统方法进行双腔支气管插管，即凭经验根据患者的身高把导管插至一定深度或者插到底。两组患者均由实习医学生在同一位带教老师的指导下进行气管插管操作，每名学生从两组患者中各选择1例进行操作，均采用听诊法调整导管位置，听诊对位满意后采用纤支镜观察导管就位和气道损伤情况。

1.3 观察指标 观察插管对位成功例数、一次对位成功例数、插管至对位完毕时间及气道损伤的发生情况。对位成功判断标准：使用纤支镜检查，通过双腔管的气管腔可以见到气管隆突，而无气囊遮盖，左侧支气管开口处恰好可以见到支气管套囊的上缘，即为插管对位成功。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5统计学软件对所有数据进行分析，计数资料采用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

支气管套囊压力组一次对位成功率高于传统方法组，插管至对位完毕时间少于传统方法组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组插管对位成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)。纤支镜检查显示，支气管套囊压力组气道擦伤13例，传统方法组18例，主要表现为在隆突和左支气管处黏膜有充血、小出血点。支气管套囊压力组气道损伤发生率低于传统方法组，差异有统计学意义(χ2=4.269，P<0.05)。见表1。

表1 两组患者插管情况比较

3 讨 论

双腔支气管导管的临床应用使胸内手术更安全，是心胸外科麻醉的一大进步，术中可酌情实施单肺或双肺通气，但双腔支气管插管管端定位一直是临床上的一大难点[2]。年轻的临床麻醉医生都不易掌握，对于实习医学生而言困难更甚。传统凭经验的“盲法”插管，没有一定的参考指标[3]，容易造成气道损伤。有报告采用传统插管方法插管，导管一次就位率为50%左右，约半数患者需胸部反复听诊、导管数次进退、套囊反复充放气，增加了气道黏膜擦伤概率[4-6]。

我们在临床实践与教学中发现，采用支气管套囊监测小囊压力法进行双腔管插管，当管端进入左支气管，充气的支气管套囊被变窄的支气管挤压，压力明显增加，并传导到测压小囊，术者的手指能明显感知，相较于传统方法仅凭术者的经验和患者的身高随意估计插管深度，这是一个更为直观和明确的指标信号。此时抽空小套囊，再推进导管1 cm(相当于进入一个小套囊的长度)即可正确就位，故实习医学生更容易掌握，插管管端定位更为准确。本研究中，支气管套囊压力组一次就位成功率达到75.0%，高于传统方法组的30.0%(P<0.05)，并且减少了插管时间。此外，在气管内充气的支气管套囊在管端形成“保护圈”，避免较硬的管端与气管黏膜接触；同时，充气的小套囊会堵在左支气管的开口，防止管端深入支气管内与支气管黏膜直接接触，从而减少气道损伤。本研究结果显示，支气管套囊压力组气道损伤的发生率低于传统方法组(P<0.05)。可见，采用支气管套囊测压小囊压力法进行双腔支气管插管管端定位效果更好，操作方法更易于掌握。

综上所述，采用支气管套囊监测小囊压力引导双腔管插管是一种安全、简易、有效的双腔管插管方法，实习医学生更易于掌握，可将其纳入双腔管插管临床教学内容中。建议今后可采取多媒体技术和模型相结合方式，让学生在实际插管前进行模拟插管并反复练习，仔细体会支气管套囊测压小囊压力变化，可以使学生在临床实际操作中更好地掌握支气管套囊测压小囊压力引导双腔管插管。