宁浩然

[摘 要] 医疗责任保险作为一种第三方参与事故处理的纠纷解决机制，既能够合理补偿被害人，同时也增强了医师群体抗击医疗损害赔偿诉讼风险的能力，展现出了独特的优越性。为构建和谐稳定的医疗生态系统，使患者在医疗事故发生后获得有效的救济，调动医疗机构、医生的积极性，减少防御性诊疗行为，各类医疗机构、医师强制投保医疗责任保险的制度势在必行。然而，医疗责任保险市场自发演进的过程具有低效性与被动性。一方面，作为医疗责任保险供给侧一端的保险公司受限于自身经营业绩要求而表现出低迷的承保意愿。另一方面，中小医疗机构由于资金短缺，试图逃避投保义务。美国20世纪70年代的保险危机深刻揭露了将公益性事业与商业利益相挂钩的作法并不可取，政府的政策转变一定程度上体现了医疗责任保险视域下市场的自主选择并不排斥政府干预，二者相辅相成，互为表里。

[关键词] 强制医疗责任保险；保险公司；保险危机；政策转变

[中图分类号] F832.4 [文献标识码] A [文章编号] 1009-6043（2018）09-0165-04

一、强制医疗责任保险的提出与健康中国

为人民群众提供“全方位全周期”的健康服务是“健康中国”战略的重要内容。从患者就医的满意度层面出发，全方位健康服务反映了人民大众对高水平医疗服务的美好夙愿。国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知（国发〔2016〕78号）“十三五”时期是我国全面建成小康社会的决胜阶段，也是建立健全基本医疗卫生制度、推进健康中国建设的关键时期。党的19大报告在保障和改善民生领域有针对性地抛出了“健康中国”的战略概念。基于以上几点考量，合理分配医疗事故中医生执业风险的制度势在必行。由各商业保险公司建立保险基金并负责对医疗机构因医疗事故所致损害向患者进行赔偿的作法，是一种吸收第三方参与医疗纠纷解决的机制，能够在补偿患者损失的同时，降低医疗纠纷处理难度。

医疗责任保险与医疗过失保险是建立在责任保险制度上由第三方参与解决医疗纠纷的有益探索，在我国被赋予了特殊的使命。鉴于医患关系是最脆弱而敏感的社会关系之一，患者似乎永远无法与医生就诊疗或护理行为的规范程度、科学合理性、风险负担等方面达成一致意见。医疗事故损害赔偿案件彻底将医疗工作者与患者两方对立起来，不仅显著地降低了医师群体的职业荣誉感，而且割断了患者与医疗机构之间的信赖关系。医患关系出现裂痕，一方面与诊疗行为不规范、医疗资源有限且分配不均的事实密切相关。另一方面，医师执业群体所实施的诊疗行为本身具有的侵害性、风险性、试验性特征决定了医疗事故的难以预测，这使得世界范围内的医疗行为无法做到万无一失。

有研究表明，责任保险的存在不仅提升了侵权行为人对较高额度损害赔偿金的容忍度，还有助于侵权人（责任保险的被保险人）接受对其课以的较高水平的注意义务，在侵权人没有重大过失造成人身财产损失时，责任保险使侵权行为人从沉重的损害赔偿责任中解脱出来。[1]根据《国家卫生计生委办公厅关于2016年维护医疗秩序工作情况的通报》（国卫办医函〔2017〕66号），我国有7万余家医疗机构参加了医疗责任保险。而根据国家卫生计生委统计信息中心的数据显示，截至2018年3月，全国医疗卫生机构数达99.0万个[2]。无论是基层医疗卫生机构还是专业公共卫生机构，对于医疗责任保险的参与远远不够，医疗责任保险的福利没有得到进一步释放。随着中国在医药卫生体制的转型的深入，以行政命令推进各类医疗机构投保医疗责任保险不失为一种新思路。

而拥有着成熟市场经济体制的美国在20世纪70年代也经历着医疗责任保险政策的调整。美国在20世纪70年代中期开始出现保险公司批量退出医疗责任保险市场的现象，对医疗卫生事业产生了极为消极的影响：医生找不到可以投保的机构，为规避风险而采取保守的防御性诊疗措施、贻误患者病情。[3]

二、当代美国医疗责任险政策转向的成因：对危机的反思

（一）过于依赖医疗责任保险市场的自我调节而忽视了政府的必要引导与激励

1.医疗责任保险不同于其他类型的职业责任保险，效益偏低而带有公益色彩。医疗责任保险不属于效益型保险，与索赔频度较低的律师责任保险、会计师职业责任保险相比，经营医疗责任保险的保险公司效益欠佳，甚至面临亏本的危险。对于经营医疗责任保险的保险人而言，单笔保险赔付的金额巨大且败诉风险高，保险公司运营成本高昂。同时，医疗责任保险纠纷的诉讼索赔周期过长，限制了保险资金的流动性，间接地压缩了保险公司的利润。正如美国学者U.Levy所言，保险公司的首要任务是在客户间谨慎且有效地分散投资组合风险，在通常的商业运作过程中，通过收取保费的方式向公众募集资金，并通过理赔的方式向部分公众返还部分资金。而保险公司运营的收益很大程度上来自于集合资金与支出的间歇所实施的投资行为而产生的收益。[4]

2.保险公司不是纯粹的公共服务提供者，其承担社会责任具有被动性。作为面向市场经济的经营者，保险公司以追求利润为根本目标而不会自发地谋求私利与公益的平衡。与电力公司、供水公司和通讯服务公司这类公益性较强的企业组织相比，保险公司仅仅可以被视为“准公益性”的营利性企业组织。[5]保险公司承担部分社会责任仅仅是其经营过程中的“副产品”，仅凭保险市场自我调节的结果是保险公司避重就轻式地放弃经营效益低、赔付风险高的业务。20世纪70年代早期，美国医疗过失索赔诉讼案件在数量上开始出现骤然增长的势头。这一时期的保险公司显然在应对突发索赔案件方面始料未及，遭受了相当的物质损失。[6]

（二）未全面分析醫疗责任保险危机的成因

美国20世纪70年代医疗保险危机发生后，想当然地将保险危机的原因归咎于一个确定的因果关系：保险理赔增多——保险公司无利可图——保险公司退出市场或提高保费。随之而采取的措施无外乎增加政府对医疗责任保险的投入，设置非经济损害赔偿限额。历经30年的实践证明，问题没有想象地那样简单，减少保险公司的赔偿数额，也不能重新恢复医疗责任保险市场的供求平衡。哈佛实践研究机构发现，在法庭上，一个严重受医疗侵害的原告更可能会得到赔偿，而不论医生是否有过错。[7]不仅如此，美国医疗责任保险危机的成因还能归咎于医疗体系、诊疗流程自身的原因。[8]比如，美国医学研究所的报告指出：护理流程或护理方案的优化可以使很多无法预测且难以避免的风险降至最低，甚至有完全排除这些风险的可能。[9]

三、政府干预与医疗责任保险政策转变

（一）基于两条主线唤醒保险公司信心

在医疗责任保险的供给侧一端，保险公司有其先天局限性。关于保险公司的角色的重新定位促使美国政府认识到了国家干预的正当性与必要性。有一段时期，美国各州政府担心医疗责任保险领域的变革会触发医疗资源稀缺的情形，意图通过颁布法案的方式控制保费的增加。[2]为缓解医疗责任保险市场供给侧的结构性失衡，美国各州主要采取两种做法以求渐进式地缓解医疗责任保险危机：首先，由政府主动增加医疗卫生费用的投入。截至2005年以前，美国每年在医疗卫生领域的花费从3000亿美元飙升至1万6000亿美元，政府负担医疗卫生费用的50%，而对医疗责任保险费用的负担占到很大比重。[10]其次，为非经济损害赔偿额度设置上限从而割断保费增加的因果关系。

（二）适度尊重市场的自主选择，对自保公司更加宽容

根据2003年美国医院研究协会评估，美国40%以上的医院通过自保公司的形式参加保险。[11]自保公司与商业保险公司相比，其参保人员之间之间具有更为一致的利益指向，同时，自保公司不受制于保险公司的经营业绩要求，经营方式灵活多样，经营效率较高。设立自保公司的主体享受着与投保商业保险不同的福利：（1）在经营决策上，成员们由于目标契合度極高，利益指向一致且分歧较少，行使对自保公司的控制权也相对便利（2）在日常管理上，减少了与风险无关的额外费用支出（3）在保费负担上，摆脱了商业保险追求盈利目标的束缚，为自主减少保费提供可能。[12]

有些学者认为，自保公司只是使风险由内部成员自我消化，没有实现将风险转移给外部主体的效果。[13]其实，医师群体向自保公司支付的对价更为合理，自保公司仍能吸引大量风险资本，尤其是当自保公司将超过自身承保能力的部分交由再保险公司承保时，实际上显著增强了保险市场的供给能力。[14]而自保公司在医疗责任保险领域具有独特的优越性，具体体现在，被保险人不仅可以通过控制自保公司的投资决策进而控制资本规模、压低保费成本，而且可以借助自保公司为医疗索赔诉讼设计出专门的处理程序，降低纠纷解决的难度。[15]

（三）矫正医院内部管理体制，化解医疗侵权风险

医疗责任保险本质上是一种第三方调解机制，在一定程度上可被视为一种事后补救措施，是从医疗体制外部对患者权利进行救济，而无法做到防患于未然。而步入21世纪，美国政府开始注意民意的反馈，意识到医疗责任保险危机与医疗风险的漫无边际密不可分，而很多诊疗风险是低效的医疗体系运转的必然结果。2004年美国医学研究所的报道《人非圣贤，孰能无过？》[16]颠覆了医疗服务提供者与决策者的刻板认知，该报道指出，每年约44000到98000人在大型医院罹难于医疗事故，而其中至少一半的受害者能归咎于医疗体系的运作失灵而不是主治医师的误诊。鉴于此，美国于2005年颁布患者安全和质量促进法案，授权设立患者安全组织（PSOs），该组织通过对病人群体以往针对各种不良医疗行为开展运动的记录进行分析整理，旨在从国家管制层面窥探医疗体系运行过程中的漏洞，进而降低护理与诊疗风险。[17]

（四）完善非经济损害赔偿的司法裁量标准

设置非经济损害赔偿的责任限额的初衷是为了减轻医师负担、减少医疗索赔频率，进而降低保费。但事实表明这种做法对保费水平的影响有限。排除通货膨胀的因素，将美国几个州的保费增长水平进行横向比较，医疗责任保险保费增长水平最高的几个州：内华达州、俄亥俄州、西弗吉尼亚州、密歇根州、佛罗里达州都实行了非经济损害赔偿的限额制度，而保费增长水平最低的州——俄克拉何马州却没有设置经济损害赔偿限额。[18]这种现象较为清晰地揭示了非经济损害赔偿限额并没有根除保费增加的诱因。

在美国学者思考非经济损害赔偿限额制度去留的问题的时候，同样面临严重医疗责任保险危机的奥地利却发展出了“最极端案例模型”并成功付诸司法实践，取得了良好的效果。[19]所谓“最极端案例模型”，是指医疗损害赔偿案件中，对于损害最为严重，赔偿数额最高的案件进行分类，从而“举重以明轻”，粗略估算同类医疗损害的合理赔偿数额。美国学者Carrie Lynn Vine将“最极端案例模型”总结以下几点优势：第一，避免基于类似损害引发的纠纷同案不同判，减少了损害赔偿的不确定性；第二，按比率确定赔偿额使得个案损害的确定更精细化。避免了那些仅受到轻微损害的患者获得与其所受损害不符的赔偿。第三，“最极端案例模型”提供了可供回收的损害赔偿的门槛数额，从而降低了医疗侵害人的整体责任。[19]

四、关于我国强制医疗责任保险制度的思考

（一）合理定位商业保险公司的角色

我国尚处在医疗责任保险的普及阶段，各方法律主体都参与其中，商业保险公司也被视为医疗责任保险普及过程中的重要一环。然而，我国《医疗纠纷预防与处理条例（送审稿）》第四十九条以“保本微利”原则对医疗责任保险的承保机构的经营进行限制，本身就是一种对保险公司自主经营的干预，在一定程度上也限制了医疗责任保险承保机构对高额利润的追求。在宏观层面，积极发挥商业保险公司的作用的作法并无不妥，也是商业保险公司职责所在。但是，医疗责任保险作为一种社会制度，其确立过程不能偏离经济发展规律。北京市人民政府办公厅关于印发《北京市“十三五”期间深化医药卫生体制改革实施方案》的通知中曾指出，在确立缴费参保政策时，要厘清政府、单位、个人缴费责任，政府履行保基本、兜底线义务，逐步建立稳定可持续、同经济社会发展水平和各方承受能力相适应的多渠道医保筹资机制。由商业保险公司承保医疗责任保险是推进医疗责任保险中的主旋律，以保险机制创新公共服务提供方式的做法值得鼓励。①作为保险资金聚拢的诸多手段之一，商业保险公司并非获得医疗责任保险的唯一渠道，考虑到现阶段我国经济发展水平和各方主体的承受能力，强制性的医疗责任保险也仅应在被保险人履行投保义务层面需要体现出较强的行政命令色彩，被保险人仍对采取何种方式转嫁风险享有自由选择的权利，开办自保公司也可以被纳入到考虑的范畴。

（二）强制参保模式下政府负担部分保费的必要性

《医疗纠纷预防与处理条例（送审稿）》第四十七条，从风险社会化分担的层面将医疗机构投保医疗责任保险的义务加以明确，实现医疗责任保险全覆盖的目标在地方的各类法律文件中均有体现。②作为一种政策导向的制度设计，医疗责任保险由各类医疗机构统一强制参保的方案已经由原来的试点变为现阶段渐进式地普及。我国目前医疗责任保险的参保主体主要是公立医院和一些大型医院，这些医院积极响应政策号召，也有能力参保。[20]但是对于偏远地区的乡镇卫生院、村卫生室而言，受限于资金短缺和地区的财政水平，主动参保难度较大。有研究表明，在商业保险失败的情况下，社会保险方案或政府的其他形式可以对风险进行控制，使保费与财富相关联，通过强制性成员资格克服逆向选择，进而预防道德风险。[21]考虑到完全由个人负担保费的方案在商业医疗责任保险普及过程中会伴随有抵触情绪，笔者认为，下一阶段可以考虑由政府建立医疗援助基金，替乡镇卫生院、村卫生室负担一部分医疗责任保险的保费。同时，政府若采取行政命令而不是市场自发演进的方式推进医疗责任险的普及，设计医疗责任保险制度时，需要将地方医疗资源配置不均衡的因素纳入考量。

（三）建构科学合理的医疗侵权诉讼体系，完善司法裁量标准

医疗责任保险覆盖面的扩大，离不开医疗责任保险供给侧与需求侧两方面的配合，在醫疗责任保险的需求侧，通过政府负担一部分保费的方式调动潜在的医疗机构投保医疗责任保险的积极性。而在医疗责任保险的供给侧一端，又需要一定程度上调动商业保险公司承保医疗责任保险的积极性。所以，从商业保险公司运营角度出发，增强判决结果可预测性显得极为重要。商业保险公司对同类群体出现过往案件风险的概率进行的保险精算，影响着保费水平的厘定、责任准备金的确定和对主营业务的选择。在医疗责任保险领域，损害赔偿标准的不确定性，医师群体较高的败诉风险和冗长的诉讼期间，使得保险公司不得不面临着“高赔付风险、低保险营收”的考验。为了缓解保险公司对司法判决层面信息传递不对称的忧虑，我国不妨效仿欧美国家的“最极端案例模型”，量化各类医疗损害案件的司法裁量标准，通过提升判决结果的可预测性，调动商业保险公司承保医疗责任保险的积极性，形成良性的医疗生态系统。

[注释]

①中国保监会、浙江省人民政府关于印发《浙江省宁波市保险创新综合试验区总体方案》的通知，北京市卫生和计划生育委员会、中国保监会北京监管局关于加强医疗责任保险与医疗意外险管理的通知，中国保险监督管理委员会江苏监管局、江苏省卫生厅、江苏省司法厅关于加强医疗责任保险工作的通知，重庆市卫生局、重庆保监局关于在全市二级以上公立医疗机构统一推行医疗责任保险的通知，福建省人民政府办公厅转发省卫生厅、福建保监局关于实施医疗责任保险意见的通知.

②笔者仅以“医疗责任保险全覆盖”为关键词在北大法宝的法律法规数据库检索到地方规范性文件9篇，地方工作文件9篇.

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[9]Patient Safety and Medical Liability reform Demonstration Projects， supra note 11

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[11]U.S. GEN. ACCOUNTING OFFICE， GAO-03-702.MEDICAL MALPRACTICE INSURANCE： MULTIPLE FACTORS HAVE CONTRIBUTED TO INCREASED PREMIUM RATES 39， available at http：//www.gao.gov/new.items/d03702.pdf，2003.

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[责任编辑：赵磊]