胡苏 武晓灵

华中科技大学附属武汉中心医院重症医学科（武汉430014）

心脏术后机械通气患者疼痛非常常见，疼痛与手术、各种引流管、咳嗽、呼吸功能锻炼及康复活动等有关，恰当的镇痛镇静治疗可改善患者预后［1-3］。布托啡诺是一种新型混合阿片类受体激动与拮抗剂，其作用机制主要是通过代谢产物激动κ受体，同时对μ受体也产生激动和拮抗的双重作用，具有十分良好的镇痛效果，镇痛效价强度是吗啡的5～8倍［4-5］，同时有一定的镇静效果［6］，但其在重症监护病房（ICU）心脏术后机械通气患者中的镇痛/镇静效果及安全性研究尚不多见。本研究探讨布托啡诺联合右美托咪定对ICU心脏术后机械通气患者镇痛/镇静效果及安全性，为心脏术后患者快速康复提供更多的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用前瞻性病例对照研究方法，选取我院ICU 2015年1月至2017年11月收治的心脏术后行有创机械通气患者249例，按随机数字表法分为布托啡诺+右美托咪定组（布托啡诺组，n＝125例）和芬太尼+右美托咪定组（芬太尼组，n＝124例），记录两组患者年龄、性别、体质量、手术种类、术中麻醉时间及术中体外循环时间。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）心脏术后有创机械通气时间超过24 h。排除标准：对阿片类药物过敏者；存在心动过缓（心率≤50次/min）、Ⅲ度房室传导阻滞等严重心律失常者；脑损害和颅内压升高者；妊娠或哺乳期妇女。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗均获得患者或家属知情同意。

1.2 镇痛、镇静方法两组患者入ICU后行呼吸机辅助通气，均给予镇痛、镇静药物治疗，布托啡诺以10 μg/（kg·h）为起始剂量持续静脉泵入，芬太尼以0.5 μg/（kg·h）为起始剂量持续静脉泵入。

1.3 镇痛、镇静评估对疼痛的评估采用重症监护疼痛观察工具（CPOT）评分，CPOT评分为0～2分认为镇痛效果达标；对镇静的评估采用Richmond躁动镇静（RASS）评分，RASS评分为0～2分认为镇静效果达标。根据2013年ICU成人患者疼痛、躁动和谵妄的处理（IPAD）指南强调，首先镇痛，再行浅镇静治疗［7］。开始阶段每隔5 min对患者进行一次评估，如镇痛不能达标，则调整布托啡诺10～20 μg/（kg·h），芬太尼0.5～1.0 μg/（kg·h）直至达到满意的镇痛效果。同时进行镇静评分，给予右美托咪定0.5～0.7 μg/（kg·h）持续静脉泵入，调整剂量直至达到满意的镇痛、镇静效果。两组患者在治疗期间每日评估维持最佳镇痛、镇静深度。

1.4 监测指标及参数分别记录两组患者用药前（T0）、用药后5 min（T1）、用药后10 min（T2）、用药后30 min（T3）和1 h（T4）、6 h（T5）、12 h（T6）、24 h（T7）、48 h（T8）的CPOT评分、RASS评分、平均动脉压（MAP）、心率（HR）等。同时统计两组患者右美托咪定总用量、机械通气时间、拔管时间、ICU住院时间及不良反应（恶心呕吐、呼吸抑制/暂停、低血压、心动过缓、头昏/头痛、瘙痒）的发生情况。

1.5 统计学方法采用SPSS 17.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料入ICU时两组患者年龄、性别、体质量、手术种类、术中麻醉时间及术中体外循环时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Clinical characteristics of the two groups±s

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Clinical characteristics of the two groups±s

项目性别（男/女）年龄（岁）体质量（kg）手术种类瓣膜置换术冠脉搭桥术其他术中麻醉时间（min）术中体外循环时间（min）布托啡诺组（n=125）67/58 54.2±11.3 65.3±11.5芬太尼组（n=124）65/59 52.5±9.2 63.7±9.5 P值＞0.05＞0.05＞0.05 45 52 28 289.3±57.2 105.8±33.4 42 57 25 278.5±55.3 106.4±31.8＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 两组患者镇痛、镇静效果比较治疗开始后，通过调整布托啡诺、芬太尼及右美托咪定的输注速度，两组患者均可达到满意的镇痛、镇静目标。布托啡诺组T0时间点的CPOT评分较芬太尼组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。布托啡诺组使用右美托咪定的剂量小于芬太尼组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者血流动力学指标比较两组患者用药前 MAP、HR差异无统计学意义（均P＞0.05）。与用药前比较，两组患者镇痛/镇静后MAP、HR均下降（P＜0.05），两组间各时间点MAP、HR比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 两组患者机械通气时间、拔管时间及ICU住院时间比较布托啡诺组机械通气时间、拔管时间及ICU住院时间均较芬太尼组明显缩短（P＜0.05），见表3。

2.5 两组患者不良反应发生情况比较布托啡诺组不良反应（恶心呕吐、呼吸抑制/暂停、低血压、心动过缓、头昏/头痛、瘙痒）的发生率为4.8%（6/125），芬太尼组不良反应的发生率为12.9%（16/124），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

心脏术后患者多数需要机械通气辅助呼吸，期间需要镇痛镇静支持，同时患者心功能不同程度受损，镇痛镇静策略可以降低患者心脏及全身的氧耗，有利于心功能的恢复［8-12］。指南推荐心脏术后机械通气患者应采取在镇痛基础上的镇静策略［7］，首先进行充分的镇痛可减轻患者的疼痛、焦虑及躁动，在此基础上与镇静药物联合应用具有协同作用，可减少药物的剂量及不良反应［13］。

表2 两组患者各时间点镇痛、镇静评分、血流动力学及右美托咪定总用量比较Tab.2 Comparison of analgesic sedation scores at each time point,hemodynamic and total dexmedetomidine between the two groups ±s

注：与芬太尼组比较，aP＜0.05；CPOT:重症监护疼痛观察工具评分；RASS:Richmond躁动镇静评分

组别布托啡诺组例数125右美托咪定总用量（μg）2 235a芬太尼组124时间T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 CPOT评分4.26±0.96 1.96±0.64a 1.86±0.55 1.90±0.61 1.91±0.65 1.89±0.60 1.85±0.57 1.80±0.52 1.79±0.80 4.31±1.02 2.58±0.94 1.98±0.72 1.95±0.70 1.92±0.68 1.90±0.66 1.88±0.61 1.86±0.59 1.83±0.54 RASS评分2.31±1.15-2.11±1.09-2.08±1.05-2.20±1.16-2.19±1.10-2.06±1.03-2.03±1.02-2.01±0.99-2.02±1.01 2.42±1.18-2.12±1.07-2.10±1.05-2.21±1.13-2.18±1.09-2.08±1.03-2.05±1.03-2.02±0.98-2.01±0.99 MAP（mmHg）89.6±12.5 78.3±10.6 80.5±11.3 79.6±12.2 85.4±11.3 82.5±10.8 86.4±11.5 84.3±10.6 80.9±10.7 88.9±11.8 79.3±10.9 81.4±11.2 80.5±10.7 84.6±10.8 83.2±11.1 86.0±11.6 83.5±11.2 81.7±10.3 HR（次/分）106.3±19.2 90.2±13.6 88.4±12.5 89.5±12.1 90.1±12.8 91.5±11.9 87.3±12.4 88.6±11.9 78.3±10.6 107.5±19.8 93.3±12.8 89.6±12.2 88.6±11.8 90.5±13.2 92.3±13.4 89.6±11.5 87.3±11.2 80.5±10.8 4 358

表3 两组患者机械通气时间、拔管时间及ICU住院时间比较Tab.3 Comparison of mechanical ventilation time,extubation time and ICU length of stay between the two groups±s

表3 两组患者机械通气时间、拔管时间及ICU住院时间比较Tab.3 Comparison of mechanical ventilation time,extubation time and ICU length of stay between the two groups±s

注：与芬太尼组比较，aP＜0.05

组别布托啡诺组芬太尼组例数125 124机械通气时间（h）53.3±17.2a 75.6±24.7拔管时间（min）38.5±8.4a 135.6±25.3 ICU住院时间（h）38.5±8.4a 112.6±28.5

本研究结果显示布托啡诺组右美托咪定总用量较芬太尼组明显减少，且不良反应发生率明显降低，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。苏俊等［14］研究布托啡诺联合右美托咪定在ICU患者中的镇痛镇静效果，与芬太尼联合咪达唑仑进行比较，结果布托啡诺+右美托咪定组停药后完全清醒时间、拔管时间均较芬太尼+咪达唑仑组缩短，重度呛咳反应、拔管后恶心的发生率较芬太尼+咪达唑仑组明显减少（均P＜0.05），与本研究结果相似。布托啡诺激动κ受体产生镇痛作用的同时可减轻μ受体激动时产生的不良反应，如呼吸抑制、胃肠道抑制、瘙痒、免疫抑制、成瘾等［15］。芬太尼为经典阿片受体激动剂，完全激动μ受体，产生镇痛作用的同时上述不良反应发生率也较高。

表4 两组患者不良反应发生情况比较Tab.4 Comparison of adverse reactions between the two groups例

本研究在镇痛镇静治疗过程中，两组患者各时间点MAP、HR基本稳定，提示两种镇痛镇静方案对血流动力学的影响均较小，布托啡诺对心脏术后机械通气患者的血流动力学影响与芬太尼相似。有研究报道布托啡诺可通过作用于κ阿片受体和ATP敏感性钾离子通道，减少心肌丙二醛（MDA）的生成，从而发挥心肌保护作用［16］，因此推荐可用于心脏术后患者镇痛治疗［8］。

本研究结果显示布托啡诺+右美托咪定组患者机械通气时间、拔管时间及ICU住院时间均较芬太尼+右美托咪定组明显缩短，差异有统计学意义（均P＜0.05）。目前国内外尚无相似的研究报道，这可能与布托啡诺有一定的镇静作用［6］，主要在肝脏被代谢，70%～80%的药物通过尿液消除，仅15%通过粪便消除，不易产生蓄积有关，具体的机制尚需进一步深入研究。

本研究尚存在一定的局限性，本研究为单中心小样本研究，在患者的选择和数据的采集上可能存在一定的偏倚，尚需多中心大样本研究进一步证实上述结果。

总之，布托啡诺用于心脏术后机械通气患者能达到良好的镇痛效果，药物起效快，与镇静药物联合应用可以减少镇静药物的剂量，明显缩短机械通气时间、拔管时间及ICU住院时间，不良反应发生少，值得临床推广应用。