艾民 颜昌福 贺剑 夏福纯 江军

昆明理工大学附属攀钢集团总医院心内科（四川攀枝花 617023）

随着起搏技术的进步和术者水平的提高，右室间隔部（right ventricular septum，RVS）起搏已成为一种理想的心脏起搏部位［1-2］，其关键点是主动电极植入间隔部心肌的稳定性。与传统的被动电极右心室心尖部起搏随相比，主动电极RVS起搏同时也存在着导线脱位的问题。术中测试起搏参数和胸部X线影像可对被动电极稳定性进行评价，但对于主动电极而言除上述评价方法之外，术中利用腔内心电图（intracardiac electrogram，ICEG）测得损伤电流（current of injury，COI）大小，来评价电极导线与植入部位心内膜的接触程度，预测主动电极导线的稳定性［3］。虽然，近年来应用主动电极进行RVS起搏在逐年增多，但关于评价主动电极植入后稳定性的报道较少。本研究通过测定主动电极植入后COI、起搏阈值、R波感知阈值和电极阻抗等相关参数，来评价其与被植入主动电极稳定性的关系，为术中判断起搏电极导线的稳定性提供可靠的临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2014年4月至2017年12月在我院心内科植入主动电极RVS起搏患者82例男66例，女16例，年龄38～73（57.6 ± 11.3）岁。所有患者均符合永久性起搏器植入适应证，术后按规定时间进行随访3个月以上患者，包括29例严重窦性心动过缓和（或）窦性停搏患者，41例Ⅲ度房室传导阻滞和12例Ⅱ度Ⅱ型高度房室传导阻滞患者。根据术中或术后电极是否发生脱位，患者被分为A组（无脱位组）76例和B组（脱位组）6例，其中，B组有5例患者在电极植入后稍用力提拉导线后发生起搏电极脱位，1例患者在起搏器植入术后24 h内发生电极脱位，并给予重新植入。

1.2 手术植入患者在心导管室取平卧位，常规消毒铺巾，用1%利多卡因进行局麻，常规穿刺左侧或右侧锁骨下静脉途径，应用美敦力CRYSTALLINE ACTFIXICQ09B主动起搏电极植入。先将钢丝头端弯成小的倒U型，再用弯指引钢丝把心室电极送入肺动脉，然后回撤导线至右室流出道，调整导线位置，判断电极植入位置，将其固定于右心室间隔面，用Medtronic 2090起搏器程控仪于电极植入后10 min测定被植入电极导线的起搏阈值、R波振幅阈值和电极阻抗，测试结果应符合以下标准：（1）起搏阈值＜ 1.5 mV；（2）R波感知阈值＞ 5.0 mV；（3）电极阻抗300～1 200 Ω，如果不能同时符合上述3个标准，应重新寻找电极的植入位置，至测试结果能同时满足上述标准为止。确定起搏位置后，顺时针旋转螺旋12～16周，X线透视下看到导线头端旋出标志分离。旋转结束后即刻测量损伤电流（COI0min）和10 min后损伤电流（COI10min）。起搏参数测量满意后固定起搏电极，在左上胸制作囊袋，将电极导线与起搏器相连后置入囊袋中，逐层缝合伤口，加压包扎后结束手术。

1.3 参数测定（1）COI测定：术前常规连接心电图肢体导联，植入术中以无菌过桥线将主动电极导线尾端和心电图V1导联相连，心电图走纸速度设置为25 mm/s，定准电压为0.2 mV/mm，但还需根据实际情况调整到合适的电压观察COI图形全貌。采用Redfearn法测量COI数值［4］，以QRS波起始处为水平线，到J点后80 ms处ST段抬高振幅数值为所测的COI数值，分别于电极固定即刻和10 min后测量COI数值。（2）起搏参数测定：用Medtronic 2090起搏器程控仪，测试电极植入满意后10 min和术后3个月的起搏阈值、R波感知阈值和电极阻抗。

1.4 统计学方法应用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，方差符合齐性时，组间差异比较采用独立样本t检验，方差不齐时，采用校正后的t′检验或非参数检验；计数资料用率（%）表示，组间差异比较采用χ2检验。检验水准定为α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料两组患者在一般资料比较差异均无统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 两组间临床指标比较Tab.1 Comparison of clinical data between two groups ±s

表1 两组间临床指标比较Tab.1 Comparison of clinical data between two groups ±s

研究指标年龄（岁）男/女（例）高血压［例（%）］糖尿病［例（%）］冠心病［例（%）］病窦综合征［例（%）］房室传导阻滞［例（%）］单腔起搏器［例（%）］双腔起搏器［例（%）］左房内径（mm）左室舒张末内径（mm）左室收缩末内径（mm）室间隔厚度（mm）左室射血分数（%）A组（n=76）57.6±10.3 61/15 23（30.3）14（18.4）26（34.2）28（36.8）48（63.2）25（32.9）51（67.1）35.13±4.58 51.42±6.35 34.52±5.63 8.79±3.91 61.52±9.35 B组（n=6）58.9±11.6 5/1 2（33.3）1（16.7）2（33.3）2（33.3）4（66.7）2（33.3）4（66.7）36.79±4.81 52.09±6.92 33.91±5.82 9.14±4.41 60.84±9.52 t（χ2）值0.74 0.33 0.25 0.11 0.08 0.29 0.29 2.77 2.77 0.73 0.52 0.46 0.92 0.87 P值0.59 0.82 0.87 0.91 0.93 0.86 0.86 0.09 0.09 0.61 0.68 0.82 0.21 0.47

2.2 损伤电流测定植入术中A组COI0min高于B组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01），两组患者在电极固定后COI呈下降趋势，但A组COI10min仍高于B组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组间损伤电流指标比较Tab.2 Comparison of current of injury between two groups±s，mV

表2 两组间损伤电流指标比较Tab.2 Comparison of current of injury between two groups±s，mV

研究指标COI0 min COI10 min A组（n=76）11.36±2.58 7.38±1.29 B组（n=6）7.51±1.37 3.63±0.93 t值8.52 10.64 P值0.00 0.00

2.3 起搏参数测定术中主动电极固定10 min后A组起搏阈值低于B组（P＜0.01），A组R波感知阈值高于B组（P＜0.01），A组和B组在电极阻抗的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；植入术后3个月A组和B组在起搏阈值、R波感知阈值和电极阻抗方面的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），（表3）。

3 讨论

右心室心尖部起搏是传统的起搏方式，但其植入后的不利影响一直困扰着临床医生［5-6］，RVS起搏接近正常的心脏传导顺序，是较为理想的右心室心脏起搏部位［7］，因该部位缺乏肌小梁，故仅能用主动螺旋电极进行固定，但该部位与心尖部起搏相比电极植入相对困难，因此植入起搏电极导线的稳定性是RVS起搏的关键。在起搏器植入过程中临床医生通过X线透视下根据导线植入位置、形态和预留长度是否满足患者在不同体位下的张力，及应用起搏器分析仪测试起搏阈值、R波感知功能、电极阻抗是否在正常范围内，来判断被植入起搏电极导线是否容易发生脱位。应用X线影像进行判断要依赖术者的操作经验，判断的主观性较强，缺乏客观的量化标准。在主动电极植入过程中应用ICEG可记录到COI，用于判断起搏导线与固定位置心内膜接触的程度，COI典型特征表现为R波高大，ST段抬高呈弓背向上型，时程延长。COI产生机制为主动螺旋电极被旋入心内膜后对该处心肌组织产生的损伤，与冠心病患者心肌缺血性损伤产生的损伤电流机制基本相同。

表3 两组间起搏参数指标比较Tab.3 Comparison of pacing parameters between two groups ±s

表3 两组间起搏参数指标比较Tab.3 Comparison of pacing parameters between two groups ±s

研究指标起搏阈值10 min（V）3个月（V）R波感知10 min（mV）3个月（mV）电极阻抗10 min（Ω）3个月（Ω）A组（n=76）B组（n=6）t值P值0.73±0.21 0.59±0.17 1.32±0.38 0.62±0.18 11.27 1.63 0.00 0.32 12.47±4.57 12.13±4.23 6.73±1.02 11.94±4.14 10.78 1.58 0.00 0.49 683.42±165.37 701.35±175.32 695.38±173.26 723.67±183.24 1.83 1.56 0.53 0.68

研究发现COI与起搏电极导线的安全性、有效性和稳定性相关，在起搏器植入术中结合COI更有助于判断被植入起搏导线的稳定性［8］。SAXONHOUSE等［9］研究发现在被植入起搏电极导线的过程中，ICEG记录到ST段抬高超过5 mV可判断为COI满意，预示着被植入电极可获得良好的起搏阈值参数，如COI特征不明显者发生急性脱位的患者为25%，起搏阈值偏高的患者为75%，提示需要进一步更换电极植入的位置。REDFEARN等［4］研究发现COI的大小与主动电极导线急性期脱位率和起搏阈值相关，进一步证实了COI对主动电极导线稳定性和起搏阈值的预测作用。本研究结果显示主动电极固定即刻A组COI0min高于脱位组（P＜0.01），这与以往的研究报道相似［3，8］，但OSWALD等研究认为主动电极固定即可记录到的COI0min形态，不能反映3个月后被植入电极的稳定性和导线性能［10］。本研究进一步对电极固定10 min后COI10min和起搏参数进行评价，发现A组仍高于B组，且A组起搏阈值低，R波感知阈值高于B组患者，随访3个月患者在起搏阈值、R波感知和电极阻抗方面的比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

主动螺旋电极在植入过程中，导线完全旋出后进入心肌较深，表现为ST段呈弓背抬高典型的COI图形，如ST段弓背抬高不明显，COI图形不典型，提示电极进入心肌较浅，电极植入后易发生脱位。因此，临床医生在术中除了利用胸部X线透视和起搏参数对被植入电极进行评价之外，还需将COI作为重要的参考指标，对于主动电极RVS起搏植入患者，如术中损伤电流大、起搏阈值低、R波感知阈值高提示电极固定的稳定性较好。