岳丽红 郭锦丽

妊娠晚期是指妊娠28周及以后[1]。“潜在危重症”孕妇，是指入院时主观诉求不强烈，表面上看无明显特定器官衰竭症状的孕妇，若不对其进行及时有效的干预处理，有可能在数小时或数天后病情急剧演变为危重病，甚至危及母婴安危[2]。近年来随着“全面二孩”政策的实施，妊娠晚期孕妇并发症及合并症的发病率高，且种类繁多，如疤痕子宫、前置胎盘、妊娠高血压、妊娠期糖尿病等，这些因素给危重孕妇的管理带来了巨大挑战。据国家卫计委统计2016 年上半年全国孕产妇死亡率为 18.3/10 万，比2015年同期增长 30.6%。有研究显示美国孕产妇入住ICU率为1%～3%[3]，死亡孕产妇接受ICU的救治率仅为41%[4],表明妊娠晚期危重孕妇的预警评分工具，对识别潜在危重孕妇，降低孕妇死亡率至关重要[5-6]。而我国针对孕产妇预警指标体系方面的研究较少，本研究旨在通过德尔菲(Delphi)法构建妊娠晚期潜在危重孕妇预警指标体系，为危重孕妇的早期识别、早期干预提供参考依据。

1 资料与方法

通过文献查阅法及半结构访谈法初步拟定妊娠晚期潜在危重孕妇早期预警指标体系框架。采用德尔菲法进行两轮专家函询，根据专家函询结果建立早期预警指标体系。

1.1 成立课题小组

课题小组由 4 人组成，分别是硕士导师1人、产科医师1人、资深助产士1人、在读硕士1人。课题小组主要负责选定咨询专家、编制并发放专家咨询问卷、对咨询结果进行整理分析。

1.2 编制专家函询问卷

在查阅大量文献，进行半结构访谈的基础上结合临床实践初步形成专家函询问卷。为了使咨询问卷结构合理、简明清晰，先对7名专家进行了预咨询，包括5名资深助产士和2名产科医师。咨询的内容为：询问初步拟定的函询问卷是否合理，指标是否充足。课题小组对初步形成的条目进行审核，根据审核意见及预咨询结果，课题组进行条目的增加、合并或删除，形成最终的第一轮专家函询问卷。

第一轮专家咨询问卷由填写说明、问卷主体及专家情况调查表三部分组成。①填写说明：简述课题研究背景、目的,并对 Delphi 法简要说明。②问卷主体：问卷主体各项指标来源于文献法和专家访谈，共5项一级指标，43项二级指标，每个指标提供非常重要、重要、一般、不太重要、不重要5个级别供专家选择,分别赋值为 5、4、3、2、1，每一指标后设置修改意见栏目，并在表格的最后增加“需增加指标”栏目，以便专家提出意见和建议，从而形成了第一轮专家函询问卷。③专家情况调查表：即专家一般资料(性别、年龄、工作单位、工作年限、学历、职务、职称等)，对调查内容的熟悉程度及专家自评判断依据调查表。

1.3 选定咨询专家

专家人数一般为15～50例为宜[7]，为保证函询结果的可靠性，本研究两轮德尔菲选择相同专家。共选择45名专家进行咨询，包括产科医疗专家5名，产科护理专家15名，助产专家15名，产科管理者5名，产科教学专家5名。产科医疗专家、护理专家需本科及以上学历，在三甲医院从事产科临床工作8年以上；助产专家需大专及以上学历，在三甲综合医院产科工作8年以上；产科管理者需从事产科管理工作10年以上；产科教学者需本科及以上学历，有临床工作经验，在开设护理本科教育10年以上的院校工作5年以上。此外所选专家均愿意支持并对此项研究态度积极；能给予合适的意见和见解；能保证持续参加本研究的2轮咨询。

1.4 进行专家函询

采用电子邮件和亲自送达结合的方式进行专家函询，在问卷发放之前先联系专家，向其说明研究的目的及背景，在专家收到函询问卷后说明填表要求及问卷回收时间。2016年11—12月完成第1轮问卷的函询，2017年2—3月完成第2轮专家函询。

1.5 统计学方法

研究结果数据以excel软件双人录入并建立数据库，应用SPSS 17.0软件对数据进行统计学处理。描述各指标的均数、标准差、变异系数、满分频率等。计算专家的积极系数、权威程度系数、专家意见协调系数，并进行kendall协调系数(W)显著性检验。采用yaahp0.5.2层次分析法软件确定各个指标权重[8]。

2 结果

2.1 专家积极性

专家积极性系数用问卷的回收率表示[9]。专家的积极性系数≥ 90%，即可对专家函询结果进行后续统计处理[10]。 本研究第一轮发出问卷45份，收回有效问卷44份，有效回收率为97.78%，第二轮发出44份，收回有效问卷42份，有效回收率95.45%。在第一轮专家函询中提出建议专家为15名(34.09%)，第二轮专家函询中有10名(23.81%)专家提出意见。

2.2 专家一般情况

本研究纳入专家的基本情况：专家组年龄 29～55岁，平均年龄(40.1±7.5)岁，其中25～35岁15人、>35～45岁18人、>45～55岁11人；工作年限 5～35 年，平均工作年限为(18.4±8.5)年，其中6～<10年8人、10～<20年19人、20～<30岁9人，≥30岁8人；大专学历1人、本科38人、硕士3人、博士2人；初级职称11人、中级21人，高级12人；产科医生5人，产科护士14人，助产士15人，产科教学5人，产科管理5人。

2.3 专家权威程度

专家的权威程度用权威系数(Cr)表示，其可反映专家函询结果的可信程度，一般由专家对各指标作出判断的依据即判断系数(Ca)和专家对研究内容的熟悉程度即熟悉系数(Cs)来决定，计算公式为Cr=(Ca+Cs)/2。 本研究第一轮专家函询Ca=0.864，Cs=0.989，Cr=0.927；第二轮专家函询Ca=0.886，Cs=0.986，Cr=0.936，一般Cr≥0.70即可接受[10]。

2.4 专家协调程度

专家意见的协调程度用变异系数和专家协调系数来表示，变异系数越小，说明专家的意见越趋于一致；协调系数采用肯德尔(Kendall)和谐系数来评价，取值范围是0～1，值越大表示协调程度越好。本研究第一轮专家咨询的变异系数(CV)范围为3.03%～22.42%，第二轮专家函询的变异系数范围为7.28%～20.70%，两轮专家函询变异系数的极差分别为19.39%，13.42%。专家咨询的专家意见协调程度见表1。

表1 专家意见协调系数

2.5 专家意见集中程度

第一轮专家咨询中，5项一级指标的重要性赋值均数为4.55～4.84,43项二级指标重要性赋值均数在3.84～4.98之间；满分率在 4%～68%之间。第二轮专家咨询中，5项一级指标的的重要性赋值均数4.6～4.86,33项二级指标重要性赋值均数在 3.86～4.81之间；第二轮专家咨询满分率在 19.05%～80.95%之间。

2.6 指标筛选情况

本研究主要采用界值法筛选评价指标，根据每项指标的重要性得分计算满分频率、算术均数和变异系数。满分频率和算术均数的界值计算方法: “界值= 均数- 标准差”，得分高于界值的入选; 变异系数界值计算方法: “界值= 均数+ 标准差”，得分低于界值的入选。为防止重要的指标被剔除，在以上3个衡量尺度中，凡3个尺度均不合要求的指标才剔除。对于两个尺度不合要求的指标，根据全面性、科学性、可行性等原则经讨论后取舍。同时，指标筛选充分考虑专家提出的修改意见。指标筛选界值表见表2。

表2 专家咨询筛选指标界值表

根据指标筛选原则第一轮专家函询后筛除二级指标15项，分别为“身高”“孕周”“子痫抽搐”“皮肤黏膜出血”“呼吸困难”“尿量”“心功能分级”“胎心率”“胎儿双顶径”“血钠”“血钾”“血清总胆红素”“血清尿素氮”“血肌酐”“血浆纤维蛋白原浓度”，增加二级指标5项，分别为“不良孕产史”“电子胎心监护”“尿蛋白”“血清甘油三酯”“术前免疫”。修改二级指标3项，分别为将身高与体质量两项指标合为“孕前体重指数”，将“宫缩频率及持续时间”改为“宫缩”、“胎儿估重”改为“临产前胎儿估重”。第二轮专家函询后删除二级指标5项，分别为“恶心呕吐”“呼吸”“血清白蛋白”“血清三酰甘油”“骨盆大小”，根据专家建议将一级指标“一般情况”中“瘢痕子宫”改为“子宫下段肌层厚度”，并将其纳入一级指标“检查”中。最终形成含5项一级指标，28项二级指标的妊娠晚期潜在危重孕妇预警指标体系。

2.7 权重计算结果

所构建的判断矩阵一致性比率(CR)与一致性指标(CI)均<0.10，满足一致性检验。一级指标权重由高到低排序依次为：检查(0.340 9)、检验(0.242 2)、体征(0.183 1)、一般情况(0.138 4)、症状 (0.095 4)。见表3。

3 讨论

3.1 建立妊娠晚期潜在危重孕妇预警指标体系的意义

妊娠期胎儿及其附属物使孕产妇成为特殊疾病人群，母体各系统发生一系列的生理变化,如呼吸和心率的加快, 血容量增加、白细胞计数的轻度增加等[11-14]。 此外妊娠的发生发展会进一步影响母体病情，如妊娠合并心脏病的孕妇在妊娠晚期易发生心力衰竭。更为重要的是妊娠晚期特有的疾病如前置胎盘、胎膜早破会严重威胁母婴健康，影响妊娠结局。更有研究显示孕产妇严重不良妊娠结局(severe maternal morbility，SMM)和死亡(maternal death，MD)的主要原因为诊断延迟、处置延迟、转诊延迟[15-16]，因此建立早期预警系统非常重要。本研究拟通过德尔菲专家咨询法及层次分析法建立妊娠晚期潜在危重孕妇早期预警指标体系，用该体系来科学评估妊娠晚期孕妇的身体健康状况，筛选潜在危重孕妇。该指标体系可以作为临床一线护士孕晚期孕妇的病情评估工具，有利于对患者病情进行实时、动态、有效评估；可以在损害发生之前拦截临床恶化和严重疾病,有利于危重孕产妇的管理；可以使监护资源得到合理分配和使用，有利于分级监护方案的实施，提高产科护理的临床效益。

3.2 评价指标体系的可靠性

德尔菲专家咨询法[17]既能体现专家个人的知识和经验，又能最大程度地发挥专家集体的智慧，是一种比较科学的以专家为信息索取对象的调查方法，具有一定的可靠性。本研究选择的专家中本科及以上学历者占98%，中高级职称者占70%，工作年限10年以上者占82%。本研究两轮专家函询的问卷回收率均为90%以上，可见专家积极性高。其次从权威程度来看，权威程度越高，函询结果越可靠，本研究两轮专家函询的权威程度分别为0.927和0.936，均大于0.7，表示专家权威性较高。判断依据中理论依据和工作经验占0.785～0.789，表明该指标体系的实用性较高。本研究两轮专家函询指标的协调系数分别为0.158和0.297，虽然协调系数不高，但协调系数的卡方检验均具有统计学意义，表明专家整体的协调性可以接受。从专家积极性、权威程度及协调程度来看，本研究建立的妊娠晚期潜在危重孕妇早期预警指标体系可靠性较高。

3.3 评价指标体系的科学性

本研究确定的妊娠晚期潜在危重孕妇早期预警指标体系共包含一般情况、症状、体征、检查、检验5项一级指标及28项二级指标。一般情况是指孕妇的一般身体状况；症状是指孕妇对机体生理功能异常的自身体验和感受；体征是指医生在检查孕产妇时所发现的异常变化；检查是指产科专科检查及产科相关辅助检查；检验是指对血液及各种体液中的生化物质浓度的检测。

权重表明了函询专家对该指标的重视程度，以及指标本身在评价体系中的作用和指标值的可靠程度[18]，本研究结果显示检查在指标体系中的权重值最高，说明产科专科检查及相关辅助检查是妊娠晚期孕妇病情评估的核心。临床一线护士应注重相关检查指标的准确判读、及时处理。检验的权重位居第二，与某些疾病的诊断要依据其特定的化验结果有关，如妊娠合并贫血的程度要根据血红蛋白的含量确定，子痫前期轻度与重度要根据尿蛋白的量来确定等。症状的权重相对较低，可能与其具有主观性及真实性无法保证有关，但并不能说明其不重要，也是指标体系的重要组成部分，在进行病情评估时也应注意。二级指标中血红蛋白浓度与血糖浓度具有相同的权重，与近年来妊娠合并糖尿病及妊娠合并贫血的高发病率有关。国际糖尿病联盟的数据显示,约1/6 的母亲在孕期处于高血糖状态,其中84% 为妊娠期糖尿患者[19],与此同时产科医务工作者对血糖的关注也越来越多。妊娠合并贫血在孕晚期的发病率最高，对母儿的影响也最为严重[20]，临床护士应提高对妊娠晚期缺铁及缺铁性贫血的关注度。