郑伟健，方卫平，汪 欢，孟改革

近年来，随着冠心病的发病率逐年上升以及人群预期寿命的延长，老年冠心病患者行不停跳冠脉搭桥术(off-pump coronary artery bypass grafting,OPCABG)也越来越多[1]。老年患者因高血压、糖尿病等合并症及止血相对困难等因素，围术期出血风险较高，同时其对贫血的耐受性较差，常需输血治疗。由于血液资源短缺及人们对异体输血并发症的逐渐认识，自体血回输技术开始在心脏外科领域广泛应用[2]，但目前尚无关于自体输血应用于老年患者的OPCABG手术的研究。该研究通过回顾性分析回收式自体输血技术(intraoperative blood salvage,IBS)在老年患者行不停跳冠脉旁路移植术中的应用效果，为其临床应用提供依据。

1 材料与方法

1.1病例资料对2012年12月～2016年12月择期全麻下行OPCABG手术的老年患者167例进行回顾性分析，其中男84例，女83例，年龄65～82岁(69.51±3.75岁)，体质量46～94 kg，美国麻醉医师协会分级(American Society of Anesthesiologists,ASA) Ⅲ～Ⅳ级 。根据术中是否应用IBS技术分为自体血组(IBS组，n=76)和异体血组(AB组，n=91)。排除标准：术后死亡及放弃治疗自动出院的病例，行二次手术的病例，数据严重缺失的病例，术中出血量极少未输血的病例。

1.2麻醉方法所有患者采用气管内插管静吸复合麻醉，术中采用美国Haemonetics公司的Cell Saver 5+血液回收机行术中出血的血液回收。抗凝剂溶液选用的是500 ml生理盐水中含15 000 U肝素，回收开始前使储血器和管路预冲抗凝剂溶液150 ml，在机器运行期间设定滴注速度为1～2滴/s，随处理的血流速度而定，回收血液在离心后需用生理盐水洗涤，最后得到红细胞比容(hematocrit,HCT) 50%～60%的自体浓缩红细胞回输至患者体内。术中及术后输血的指征采用宽松性输血标准，血红蛋白(hemoglobin,HGB)<90 g/L即可开始输血。为了防治凝血功能障碍，必要时输注新鲜冰冻血浆及血小板。

1.3观察指标主要指标：术中出血量，术前及术后1、2、7 d的HGB、白细胞(white blood cell, WBC)、血小板(platelet,PLT)、红细胞(red blood cell,RBC)数值，术前及术后1、7 d的凝血酶原时间(prothrombin time,PT)及活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)数值，自体血回输量，异体红细胞、血浆的输注量，术后24 h引流量。次要指标：机械通气时长，ICU停留时长，住院时长及围术期相关并发症等。术中出血量估算通过计算负压吸引器内的血液，自体血储血器内的血液，纱布、棉垫的血液等总和得出。

2 结果

2.1一般情况比较每两组间患者的性别、年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、ASA分级、心功能分级、合并症等一般资料比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 一般资料对比

2.2患者术中术后情况及输血量比较两组的主动脉内球囊反博(intra-aortic balloon pump,IABP)使用率、搭桥数量、术中出血量及手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。与AB组比较，IBS组的异体红细胞、血浆的总输注量及术后24 h引流量显著降低(P<0.05)，同时并未增加患者的ICU停留时间及住院时间。见表2。

2.3患者血液指标相关资料比较两组患者血液指标相关资料比较显示，IBS组术后2 d的WBC明显高于AB组(P<0.05)。两组患者术前及术后7 d的PT、APTT无明显差异，但术后1 d的PT、APTT均较术前延长，且AB组较IBS组延长的更显著，但组间差异无统计学意义。见表3。

2.4患者围术期相关并发症发生情况比较与AB组比较，IBS组患者围术期输血相关不良反应低于AB组，差异有统计学意义(P<0.05)，创面感染或延迟愈合及肺部感染的发生例数略低于AB组，但差异无统计学意义。见表4。

3 讨论

IBS是指将患者术中所出血液进行回收，经抗凝、过滤、离心和洗涤后得到55%～65%的浓缩红细胞，然后将处理后的血液回输给患者，回收自体血以红细胞为主，同时含有少量的血小板及白细胞等血液成分。IBS作为一项简单有效的血液保护措施，在骨科、心脏外科、神经外科等领域得到了广泛应用。本研究为了尽可能排除手术方式以及体外循环的影响，选择了167例择期全麻下行OPCABG手术的老年患者进行回顾性分析。结果显示IBS组与AB组患者术后血红蛋白及术中出血量差异无统计学意义，但IBS组异体红细胞输入总量及血浆输入总量均较AB组显著降低，该结果与一项关于术中自体血回输在心脏外科中应用的回顾性队列研究[3]的结果一致。Almeida et al[4]在关于自体血回输在心脏外科体外循环患者中应用的研究也表明IBS技术能够显著减少异体红细胞的输注量。已有大量研究[5-7]显示异体血的输注对患者的远期预后有不良影响，特别是对于已有心脏问题的患者，在手术后5年内，会增加患者的死亡率，其中死亡原因包括感染、肺部并发症、房颤以及免疫因素等。因此在老年患者的OPCABG手术中，IBS的应用减少了异体血的输注，有利于患者的远期预后，也减少了血库的压力。此外，异体血的输注还可导致输血相关疾病的传播和输血反应等[8]，本研究的结果显示IBS组输血相关不良反应发生率显著低于AB组，且对于老年患者，IBS的应用相比单纯异体输血并不影响切口的愈合以及术后谵忘及肺部感染的发生率，表明IBS在老年患者的OPCABG手术中较异体输血更加安全。

表2 患者术中及术后情况以及输血量的比较

表3 患者血液指标相关资料比较

表4 两组患者围术期相关并发症的发生情况比较(n)

Shen et al[9]认为在术中出血量较大的情况下，与单纯输注异体血相比，应用IBS技术会影响患者的凝血功能，另一研究[10]也显示由于大量自体血的回输稀释了血液的凝血因子和血小板，且随着回输量的加大，进入机体的肝素含量也增加，促进了凝血系统的损害。但本研究的结果显示IBS组患者术后24 h引流量低于AB组，术后凝血指标(PT、APTT)差异无统计学意义，但AB组较IBS组有所延长。造成这一现象的原因可能是术中出血量的不同，本研究中的平均术中出血量约为1 000ml，远低于Shen et al[9]的研究中的1 600 ml，自体血回输量也相对较少，因此凝血功能可能受到肝素和IBS系统的影响也较小。此外，库存异体红细胞随着保存时间的延长，细胞形态逐渐出现进行性改变，同时伴随变形能力下降，易诱发酸中毒及凝血功能异常，但回收自体血的红细胞形态几乎不受影响[11]，吴亚 等[12]的研究也认为IBS对于患者凝血功能的影响有限。因此在术中出血量适当的情况下，IBS的应用可能更有利于患者的凝血功能的稳定。

目前IBS技术可以在洗涤时清洗掉大量白细胞和炎性介质，但依然会有少量白细胞和炎性介质残留，并且IBS在回收过程中会对血液中的细胞成分造成破坏，激活白细胞、血小板和补体的级联反应，促进炎症因子释放，加重全身炎症反应，影响预后[13]。本研究中IBS组的术后第2天的WBC就较AB组的高。而白细胞滤器可有效滤过白细胞，其滤过率高达99%[14]。因此在老年患者的OPCABG手术中应用IBS技术时，加用白细胞滤器可能会更有利于患者。

由于本研究局限于回顾性统计分析，样本量有限，并且可能存在单中心数据造成的偏倚，未来还需进行多中心大样本的前瞻性对照研究来分析IBS在不同年龄段患者中的应用效果，进一步指导该技术的临床应用。

综上所述，临床上应用IBS技术具有方便、快捷、应急性好等优点，同时在异体血血源紧张的情况下可以减轻临床用血压力。在心脏手术中应用IBS技术能够显著减少围术期异体红细胞及血浆的输入，降低输血相关并发症的发生率，可安全有效地用于老年心脏手术患者，不过应注意配合白细胞滤器使用，在术中出血量过多时应密切监测患者的凝血功能，降低术后出血的风险。