颜国富，杜亮亮，李淑君，曾豆云

岳阳市中医院，湖南 岳阳 414000

糖尿病周围神经病变(Diabeitic peripheral neuropathy，DPN)以远端对称性多发性神经病变最常见，积极治疗并防止其进展对提高糖尿病患者的生存质量尤为重要。降糖活络丸为本院内分泌专科经验方，其经反复临床试验、改良剂型，为本院自行研发的院内制剂之一，临床疗效确切。笔者在大量前期研究的基础上，观察了降糖活络丸联合中药熏洗治疗DPN的疗效，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 所有病例均来自本院门诊及住院患者，收集2016年1月—2017年6月期间符合诊断及纳入标准的患者共120例，按就诊的顺序随机分为A组(降糖活络丸联合中药熏洗组)和B组(降糖活络丸组)，C组(对照组)各40例。A组男23例，女17例；年龄39～62岁，平均(51.38±2.32)岁；病程3～9年，平均(6.25±1.73)年。B组男21例，女19例；年龄37～64岁，平均(52.66±4.57)岁；病程2～11年，平均(7.10±3.52)年。C组男24例，女16例；年龄40～72岁，平均(54.09±4.51)岁；病程2～10年，平均(6.79±3.91)年。3组分别在年龄、性别、病情方面等基线资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 糖尿病西医诊断标准参考1999年WHO制定的相关标准[1]，DPN诊断标准参照《糖尿病及其并发症中西医诊治学》[2]中的相关标准制定：①有肢体感觉、运动神经病变表现，如肢体麻木、疼痛、肌无力等，深浅感觉明显减退，膝、跟腱反射减弱或消失；②肌电图示运动神经和感觉神经传导速度减慢；③排除其他原因所致的神经病变。中医证候诊断标准参照2002版《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]及《糖尿病中医诊疗规范初稿》[4]中阳虚寒凝证。

1.3 纳入标准 ①符合中西医诊断标准者；②年龄18～65岁；③自愿作为受试对象并知情同意者。

1.4 排除标准 ①其他疾病所致的周围神经病变者；②有其他严重的糖尿病并发症，如下肢血管闭塞、足背或胫后动脉波动消失等；③出现糖尿病急性并发症者；④妊娠或正准备妊娠的妇女，哺乳期妇女；⑤过敏体质或对多种药物过敏者；⑥有精神疾患或不能合作者；⑦病情危重，难以对药物的安全性和有效性做出准确评价者；⑧合并心、脑、肝和造血系统等严重原发性疾病者。

2 治疗方法

2.1 常规治疗 对患者行糖尿病健康教育，指导适量运动，饮食控制。限制脂肪总量(占总热量的30%以下)和胆固醇摄入量(＜300 mg/d)。所有患者采用精蛋白生物合成人胰岛素预混30 R/50 R注射液(丹麦诺和诺德公司)控制血糖(剂量根据个体情况调整)，使目标血糖：FBG控制在 4.4～6.1 mmol/L，P2hBG控制在6.1～8.0 mmol/L；HbA1c 6.5%～7.0%；对大于60岁以上的老年患者适当放宽至 FBG 6.1～8.0 mmol/L，P2hBG 6.1～10.0 mmol/L，在避免低血糖发生的情况下尽可能使HbA1c≤7.0%，且平均血糖不超过9.0～11.1 mmol/L。口服甲钴胺(亚宝药业集团股份有限公司生产)0.5 mg，每天3次。合并高血压者常规采用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)，必要时加用钙拮抗剂(CCB)：尿蛋白＜1 g/d时，血压靶目标达BP≤130/80 mmHg；尿蛋白≥1.0 g/d时，血压靶目标达125/75 mmHg。调整脂代谢紊乱：合并高症血脂者主选他汀类药物，常用阿托伐他汀，10～20mg，每天晚上顿服。

2.2 降糖活络丸治疗 降糖活络丸(由丹参、白参、麦冬、五味子、天花粉、山药、牡丹皮、玄参、当归、乌梢蛇、蜈蚣、地龙、桑枝、鸡内金等组成，本院中药房提供)每次9 g，温开水送服，每天3次。

2.3 中药熏洗方治疗 中药熏洗方(本院协定方)：透骨草30 g，川椒、木瓜各15 g，桂枝、艾叶、苏木、赤芍、白芷、川芎、制川乌、制草乌、生麻黄、白芥子各10 g，红花6 g。上药共为细末备用。操作：选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪，每次取药粉100 g，加入1 200 mL温开水溶解后浸洗患处，温度保持在40℃左右，浸泡20～30 min，每天1～2次。过敏体质、皮肤有破损者禁用。并防止出现烫伤、肢体肿胀、水疱、皮肤瘙痒、头晕不适，甚或晕厥。

A组：常规治疗+降糖活络丸+中药熏洗治疗；B组：常规治疗+降糖活络丸；C组：常规治疗。3组均治疗4周为1疗程，疗程结束后观察疗效。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①一般项目：FBG、P2hBG、血压、心率、脉搏、呼吸等；②中医临床证候分级量化表：临床症状积分评定包括麻木、疼痛、无力、痉挛、振动觉、针刺觉、触觉、踝反射等项目，每一症状或体征按无(0分)、轻(1分)、中(2分)、重(3分)分级，观察治疗前后各个症状积分的变化；③神经电生理变化主要观察左右正中神经、腓总神经的感觉传导速度(SNCV)及运动神经传导速度(MNCV)的改善情况。

3.2 统计学方法 所有数据均采用SPSS13.0软件进行分析处理。计量资料采用t检验及单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，等级资料用Ridit分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]及中国中医药学会消渴病专业委员会制定的《消渴病(糖尿病)中医分期辨证与疗效评定标准》[5]制定。显效：症状消失，腱反射正常，MCV和(或)SCV增快＞5 m/s；有效：症状缓解，腱反射有所恢复，MCV和(或)SCV增快＜5 m/s；无效：症状无减轻，MCV和SCV无明显改善。

4.2 3组临床疗效比较 见表1。总有效率A组为92.5%，B组为75.0%，C组为60.0%；总有效率A组与B、C组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)；B组与C组比较，差异亦有统计学意义(P＜0.05)。

表1 3组临床疗效比较 例(%)

4.3 3组治疗前后中医证候积分比较 见表2。治疗后3组中医证候积分均较治疗前降低(P＜0.05)；且A组积分下降最显著，与B、C组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；B组积分下降亦较C组显著(P＜0.05)。

表2 3组治疗前后中医证候积分比较(±s) 分

表2 3组治疗前后中医证候积分比较(±s) 分

与同组治疗前比较，①P<0.05；与B组比较，②P<0.05；与C组比较，③P<0.05，

组别A组B组C组n 4 0 4 0 4 0治疗前5.2 9±0.9 2 5.8 0±1.5 4 5.1 1±1.7 7治疗后2.5 0±1.0 0①②③3.5 1±2.0 3①③3.0 2±1.0 6①

4.4 3组治疗前后神经电生理情况比较 见表3。治疗后3组正中神经、腓总神经MNCV及SNCV均较治疗前升高(P＜0.05)。A组正中神经MNCV值改善较B组更显著(P＜0.05)；A正中神经、腓总神经MNCV及SNCV值升高较C组更显著(P＜0.05)。B组腓总神经MNCV值及正中神经、腓总神经SNCV值改善较C组更显著(P＜0.05)。

表3 3组治疗前后神经电生理情况比较(±s) m/s

表3 3组治疗前后神经电生理情况比较(±s) m/s

与同组治疗前比较，①P<0.05；与B组比较，②P<0.05，与C组比较，③P<0.05

M N C V S N C V组别n时 间A组4 0 B组4 0 C组4 0治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后正中神经4 4.7 0±4.9 2 5 4.9 6±4.8 2①②③4 3.0 4±5.3 5 5 0.0 0±3.1 1①4 4.8 5±6.6 5 4 7.3 5±4.2 8①腓总神经3 9.7 0±6.6 5 5 1.2 2±4.9 2①③3 8.4 9±5.2 6 5 0.8 8±6.3 8①③4 2.2 5±5.1 5 4 5.2 1±5.2 7①正中神经3 8.2 5±6.3 3 4 8.1 7±6.0 7①③3 9.6 5±7.0 2 4 9.2 8±5.7 6①③3 9.5 5±4.0 7 4 3.0 5±4.9 2①腓总神经4 0.0 9±5.1 2 5 1.0 7±5.2 2①③4 1.1 8±4.7 4 5 0.7 7±6.0 3①③3 9.6 6±5.9 3 4 7.2 9±5.6 8①

5 讨论

随着社会老龄化的进程，糖尿病发病率不断上升。DPN是糖尿病常见的慢性并发症之一，也是常见致残因素之一。糖尿病性多发性神经损害几乎占糖尿病患者的47%～91%，是导致足溃疡、感染及坏疽的主要危险因素，而目前临床上尚无理想的有效治疗手段[6]。有研究显示，DPN发病多与长期严重高血糖及由此导致的代谢障碍、胰岛素抵抗、血管内皮细胞功能及微循环异常、神经营养因子缺乏、氧化应激自由基增多和自身免疫紊乱等多因素有关，其诊断和治疗临床上缺乏特异性方法[7]。DPN的治疗首先是积极、稳定控制血糖，注意医学营养治疗(MNT)与运动，同时配合降压、调脂药物。对于DPN的常规治疗，多采用神经营养药物、改善神经微循环药物和抗氧化药物等。实践证明甲钴胺可明显改善糖尿病周围神经病变的临床症状、体征及某些周围神经传导速度，且疗效优于其他B族维生素[8]。

中医药疗法治疗DPN近年正逐渐受到关注，主要治法包活血化瘀、补气健脾、滋补肝肾等。药物以丹参、三七、川芎等为代表。有研究显示中药熏洗治疗糖尿病周围神经病变能明显提高神经的传导速度[9]。外治法如中药外洗、外敷、外搽和局部按摩等，具有无创伤，不增加患者的痛苦，且费用低廉等优点，逐渐被广泛应用。近年来中医药辨证运用滋阴、补肾、益气、活血的方法治疗DPN的报道不断增多，显示出一定的优势[10～11]。

降糖活络丸为本院院内制剂，方中白参补脾肺肾之气，生津止渴；丹参功善活血祛瘀，祛瘀生新而不伤正，《本草纲目》谓其：“能破宿血，补新血……”白参与丹参相配，有益气养阴、活血通络之效，共为君药。五味子益气生津止渴；麦冬滋阴泻火，生津止渴，壮水以制火，使虚火无以煎灼阴液；天花粉清肺热，润肺燥，且善于清肺胃热、生津止渴；牡丹皮清热凉血活血；玄参清热生津，滋阴降火；当归为补血之圣药，且能活血止痛；山药益肺滋肾，健脾胃，善补气阴；以上七者合为臣药，助君之力。乌梢蛇能疏通肢体络脉；地龙善于通行经络；桑枝善通四肢经络、通利关节，且能生津液、治消渴；四药均善搜风通达肢体络脉，佐助活血通络之效，皆为佐药。鸡内金能健运脾胃以化生气血，濡养全身，亦为佐药。诸药合用，共奏益气生津、活血通络之效。外治选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪治疗。中药熏洗方以透骨草祛风舒筋，活血止痛；川乌、草乌、白芷辛散温通，温经通脉，荣筋活络，活血止痛；桂枝辛散温通，温经通脉，发汗解肌；艾叶理气血、逐寒湿、温通经络；川椒温阳活血，温经通络；苏木活血散瘀，消肿止痛；当归、川芎、赤芍活血化瘀，通经活络；麻黄辛温散寒，开腠理，透毛窍；白芥子利气机，通经络，散结止痛，能消“皮里膜外”之痰；木瓜舒筋活络，常用于治疗关节疼痛。诸药合用，共奏温经通络、活血散瘀之功效。

本次观察发现，采用降糖活络丸联合中药熏洗组(A组)的总疗效较对照组(C组)及单用降糖活络丸组(B组)效果显著(P＜0.05)。在中医证候积分比较方面，3组治疗后与治疗前比较均有效(P＜0.05)；3组治疗后组间两两比较发现，在改善DPN中医证候方面A组疗效最好，B组次之。在改善DPN神经电生理方面，3组治疗后与治疗前比较均有不同程度改善(P＜0.05)，组间比较也以A组疗效最佳，B组次之。提示在西医常规治疗的基础上，降糖活络丸联合中药熏洗治疗DNP疗效显著，其具体的机制还有待进一步研究，疗效也需要更大样本研究以资验证。