上海中医药大学(上海，201203)

徐鹏恒 夏 菁1 王 利

帕金森病(Parkinson’s disease, PD)是以黑质多巴胺能神经元变性坏死和路易小体形成为病理特征的慢性、进行性中枢神经退行性疾病，多见于中老年人。其临床特征主要表现为静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常等，属于中医“颤证”的范畴。传统中医对颤证论述也较多，如“诸风掉眩,皆属于肝”、“风气通于肝”、“风胜则动”等，对颤证的病因病理进行了叙述。传统中医的临床疗效和现代研究均证明，中医药治疗PD有明显的效果。

上海中医药大学何建成教授，近20年来致力于帕金森病研究，颇有心得，笔者有幸追随老师学习，现将临床所得进行总结，以飨同道。

帕金森病分期

现代医学是根据帕金森病患者发病症状对其进行了分级，提出了对帕金森病分期的Hoehn-Yahr分级量表[1]，被广大临床医师所接受。

在对历代医学关于颤证病因病机，以及帕金森病分期治疗的方法和思路的总结上，不同医家各执一词。如：黄健庭[2]、陈克进[3]、赵国华[4]、周文泉[5]、连新福[6]等均对帕金森病从早、中、晚三期的证候和治疗提出了独特的观点(见表1)。

何教授[7]挖掘1989—2006年万方、知网、维普所收录的中医相关期刊文献中与疾病相关的证候内容，对其进行整理、归纳、总结、分析，结合改良后Hoehn-Yahr分级、第三届中华全国中医学会老年脑病学术研讨会制定的“中医老年颤证诊断和疗效评定标准”以及全国锥体外系疾病讨论会制定的“帕金森病及帕金森综合征的诊断和鉴别诊断标准”，并结合自己的临床实践经验，从病因、病机、治疗三方面着手对帕金森病提出合理的、客观的观点。病因上何教授认为[8]，帕金森病为脏腑虚弱、外邪入侵、七情失调，蕴结血脉，引动肝风，兼可损伤脑络，致肝、脾、肾三脏受损而发生病变，其病机为本虚标实，本虚为肝肾亏损，脏腑功能失调，标实为风、瘀、痰、毒互结，且“瘀”、“毒”是导致帕金森病最主要的病因，对帕金森病的发病、发展、演变有着至关重要的作用。治疗上何教授将帕金森病分成三期，初期以肝肾阴虚、虚风内动为主，中期以气阴两虚为主，晚期以阴阳两虚、痰瘀毒互结为主，为帕金森病进一步病证研究提供理论参考。

表1 不同医家对帕金森分期的辨证分型

1.早期帕金森病的治疗

早期帕金森病是指已经出现帕金森病症状，但时间较短，症状较轻，以非运动症状为主，一般不影响社交、生活和工作，属于改良Hoehn-Yahr分级1.0～1.5级者。

何教授认为，帕金森病患者由于年老体虚，脏腑气血亏虚，或情志过激，或饮食不当，或感受外邪，引动内风，内风引动肝风，致肝肾阴虚，水不涵木，筋脉失荣。诸因久而伤及肝、脾、肾及脑髓，致气血津液运行失常而致瘀，瘀而化热，热灼阴液，引动内风。患者易出现睡眠障碍，如失眠；感觉障碍，如嗅觉减退、便秘等；精神抑郁，有轻度认知功能障碍等非运动症状。在治疗上，《神经病学》[9]提出“多巴节省策略”，即提倡应首先使用其他抗帕金森病药物以减少左旋多巴类药物的使用，来减少其毒副作用。这与何教授早着手，中药干预宜积极参与早期帕金森病的治疗，减少左旋多巴类药物在早期使用的观点不谋而合。由于帕金森病早期以虚、瘀为致病因素，非运动症状为主，运动症状不明显，各症状较轻。临床多选用补虚养阴的药物，如党参、黄芪、西洋参、山萸肉、山药、枸杞、狗脊、续断、熟地等，以及活血化瘀药物，如当归、丹参、川芎、鬼箭羽、赤芍等。

2.中期帕金森病的治疗

中期帕金森病是指帕金森病症状和体征逐渐加重，属于改良Hoehn-Yahr分级的2～3级者。

何教授认为，随着疾病的发展，正气不断受损，在肝肾阴虚的基础上累及心、脾，本虚的表现逐渐加重，可见气阴两虚，标实可见风、血瘀、痰热日盛，进一步耗损人体阳气，导致患者睡眠功能障碍、感觉功能障碍、认知功能障碍、情绪等非运动症状日益加重，出现震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常等运动功能失常症状，明显影响到患者的日常生活和社交活动，此时中西医结合是中期帕金森病人较好的治疗选择。左旋多巴类制剂在帕金森病“蜜月期”对出现的运动功能失常症状有着较好的疗效，但是蜜月期之后，左旋多巴的副作用和耐药性日益严重，开始出现“剂末现象”、“开关现象”，进一步影响了帕金森病人的生活质量。何教授在临床研究中发现，中医中药对帕金森病有较好的控制作用，并对西药有明显的减毒增效作用。初病在经，久病入络，对帕金森病中期病人治疗宜选用阴阳同补、补气养阴药物，如阿胶、龟板、党参、西洋参、黄芪、鸡血藤、熟地、枸杞、狗脊、续断等，解毒散结药物，如全蝎、僵蚕、蜈蚣、鳖甲、龟板等，活血通瘀的药物，如水蛭、穿山甲、土鳖虫、鬼箭羽、丹参、川芎等。

3.晚期帕金森病的治疗

晚期帕金森病是指帕金森病的临床症状已经严重，左旋多巴类制剂的疗效不足以维持患者的日常生活，属于改良Hoehn-Yahr分级的4～5级者。

何教授认为，随着正邪消长变化，病情进一步发展，诸虚的表现更为突出，气阴亏虚进一步发展成阴阳两虚，导致气血阴阳俱虚。日久瘀而成毒，风、瘀、痰、毒互结，再加西药左旋多巴类制剂的毒副作用，病情进一步加重，脑窍壅塞，导致抑郁、焦虑、认知功能障碍、睡眠障碍、便秘等症状，患者出现慌张步态，开关现象明显，僵直甚至行走、穿衣、洗脸等日常活动都出现困难，严重影响患者的生活质量，极大地降低了患者对药物治疗和康复治疗的配合程度，提高了住院率，加重了医院的护理负担，给家庭和社会带来了沉重的经济负担。治宜选择多途径、综合治疗，从帕金森病人心理、康复、非运动症状的控制着手，宜选用补虚养阴药物，如党参、黄芪、西洋参、阿胶、熟地、山萸肉、山药等，解毒散结药物，如全蝎、僵蚕、蜈蚣、鳖甲、龟板、山慈菇等，破血逐瘀药物，如水蛭、穿山甲、川芎、鬼箭羽、土鳖虫等。

用药特色

1.博采众方，创经验方

何教授指出，帕金森病病机复杂，任何仅用一法的治疗将失于偏颇，故治宜多法，综合调理。提出“滋肾平肝，化痰活血，解毒散结”是治疗帕金森病的基本治疗法则。依据帕金森病的病因病机，创立了治疗帕金森病的中药基础复方——复方地黄方，由熟地黄20 g，白芍30 g，钩藤15 g，珍珠母15 g，丹参20 g，石菖蒲12 g，全蝎2 g等组成。临床根据不同症状，随证加减，极大地改善了帕金森患者的临床症状、生活质量，在延缓疾病进程上取得良好的效果。

2.中西药物结合，多途径治疗

在治疗帕金森病时，何教授认为帕金森病人早期各症状较轻，治疗宜早，中药干预宜在早期即积极参与，以延缓左旋多巴类制剂的使用。中晚期治疗宜中西医结合，在服用中药的同时结合西药美多芭、金刚烷胺、息宁等药物来改善帕金森患者的症状，西药治标，中药固本，同时联合心理治疗和康复理疗，收效良好。经临床研究将复方地黄方与左旋多巴类制剂联合使用治疗帕金森病患者，能够更好地缓减帕金森病患者症状的进展，提高患者的生活质量，同时通过动物实验研究发现，复方地黄方对帕金森病模型大鼠有明显的保护作用[10]

3.重视脾胃，固护根本

在临床实践中，何教授尤其注重保护脾胃后天之本。因为脾为生痰之源，脾胃虚弱不能运化水湿，水湿聚而成痰，痰郁日久成滞化瘀，从而加重病情，故重视保护脾胃之气，可从根本上治疗帕金森病。脾又为气血生化之源，主四肢肌肉，脾得健运，能将水谷精微物质布施到四肢肌肉筋脉，使四肢肌肉筋脉得以濡养。帕金森病患者需要长期服用西药和中药虫类药物，但西药的毒副作用和虫类药物的温燥之性，会严重损坏脾胃的正常功能，故对脾胃需要作长期的保护。常用保护脾胃的中药有苍术、白术、陈皮、薏米、扁豆、党参、茯苓等。

4.善用虫药，解毒通经

何教授认为帕金森病起病隐袭，风、瘀、痰、毒蕴结脑络，导致帕金森病症状加重。当典型症状出现时，病程已经较长, 久病入络，此时若仅用草木活血药如丹参、当归等已不能建功，故必借虫类药，如全蝎、蜈蚣等药入络搜剔络内久踞之邪。全蝎善“治诸风掉眩，惊痫抽掣，口眼歪斜”(《本草备要》)，乃久病之要药，治风、通络、解毒之要药[11]。蜈蚣尤善搜风，内治肝风萌动，癫痫眩晕，抽掣瘈疭，《医学衷中参西录》曰其“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络……”[11]，乃祛风止痉、通络止痛、攻毒散结良药。全蝎配蜈蚣既能起到解毒通络的功效，又能更有效地祛除瘀血顽痰。然虫类药大多温燥, 多用易伤脾胃和人体阴津，须佐固护脾胃、滋阴之药，才能长期运用治疗帕金森病。

病案举例

孙某，男，64岁，2017年5月2日初诊。2年前因左侧肢体颤动，不能自主，紧张时加重，情绪低沉，神情呆滞，在某医院诊断为帕金森病。当时给予口服药美多芭，每次125mg，每天1次，症状缓解明显。随病情进展，美多芭剂量增加到每次250mg，每天3～4 次，各症状反而越发加重，且出现一系列药物副作用，如便秘、失眠等。就诊时症见左侧肢体不自主颤动明显，紧张时加重，情绪低沉，神情呆滞，便秘，失眠多梦，乏力，舌质红，苔厚腻滑，脉左细右滑。处方：葛根20g，僵蚕10g，苍术10g，陈皮10g，远志15g，石菖蒲9g，珍珠母(先煎)30g，川怀牛膝各20g，桑寄生15g，伸筋草30g，木瓜15g，鬼箭羽15g，全蝎2g(吞服)，火麻仁15g，熟地黄30g，白芍15g，钩藤15g，丹参15g。14剂，每天1剂，水煎服，日3次，饭后温服。西药仍给予美多芭治疗，剂量、方法等暂时不变。

二诊(5月17日)：左侧肢体颤抖明显缓解，大便通畅，睡眠改善，舌红、苔厚腻，脉弦滑。原方基础上加减，葛根改为30g，加炒知母30g，麦冬10g，五味子、牡丹皮各15g。共14剂，每天1剂，水煎服，每天3次，饭后温服。西药仍给予美多芭治疗，剂量、方法等暂时不变。

三诊(6月1日)：症状较前明显好转，精神状态好转，大便畅，睡眠质量改善。故续服滋补肝肾、熄风止痉之中药复方地黄方加减以巩固疗效，美多芭服用剂量调整为常规用量，随访。

总之，何教授教导，治疗本病应本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，且重在求本，治疗上还应该重视体育锻炼，保暖，坚持治疗，切不可因症状缓减而自行停药，避免病情反复。