张新风 王鹏来 蒋常委

[摘要]目的：探讨改良兰氏+反向双Z法腭裂手术对患儿发音的影响。方法：选取2013年2月-2016年1月行改良兰氏法+软腭双层“Z”形三角瓣修复法的30例腭裂患儿为观察组，选取既往予以兰氏两瓣法进行治疗的30例腭裂患儿为对照组。比较两组患儿手术前后腭咽闭合不全率、元音[i]的第二共振峰（F2）、第三共振峰（F3）、F1振幅能量值（A1）、辅音样本冲直条、擦音乱纹出现率以及语音清晰度。结果：两组患儿术后腭咽闭合不全率均低于术前（P<0.05）；观察组患儿术后腭咽闭合不全率低于对照组（P<0.05）。与手术前相比，两组患儿术后F2、F3高于术前，A1低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患儿术后F2、F3高于对照组，A1低于对照组（P<0.05）。观察组患儿术后辅音样本冲直条、擦音乱纹出现率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患儿术后语音清晰度均高于手术前（P<0.05）；观察组患儿术后语音清晰度优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：腭裂手术软腭延长能有效改善腭裂患儿腭咽闭合功能，改善发音。

[关键词]改良兰氏；反向双Z法；腭裂；儿童；发音

[中图分类号]R782.2+2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）07-0116-04

Abstract： Objective To investigate the effect of modified Lanzi plus reverse double Z on cleft palate in children. Methods From February 2013 to January 2016， 30 cases of children with modified cleft palate and soft palate double Z shaped triangular flap repair method of cleft palate as observation group， select the previous two patients were treated by Rana's method. Two groups were compared before and after surgery of velopharyngeal incompetence rate，[i]second vowel formants，third formant amplitude， F1 energy， rushed straight， fricative consonant sample random lines appear rate and speech intelligibility. Results The rate of velopharyngeal insufficiency in two groups was lower than that before operation （P<0.05），and the rate of velopharyngeal insufficiency in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Compared with pre operation， the postoperative F2 and F3 in the two groups were higher than before the operation and A1 was lower than that before the operation （P<0.05）， and the postoperative F2 and F3 in the observation group were higher than those in the control group， and the A1 was lower than the control group （P<0.05）. The incidence rate of consonant samples in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. The speech intelligibility of the two groups was higher than that before operation （P<0.05）， and the speech intelligibility of the observation group was better than that of the control group （P<0.05）. Conclusion Soft palate lengthening of cleft palate can effectively improve velopharyngeal function and improve pronunciation in patients with cleft palate.

Key words： modified langerhans； reverse double Z method； cleft palate； children； pronunciation

腭裂患者發音时鼻腔形成一个额外共鸣腔，进而对所发出的元音及浊辅音的音质产生影响，使之鼻音化[1]。在腭裂患者发辅音时，因气流可通过缝隙从口腔及鼻腔中逸出，导致口腔压力不足，为发出清晰语音，患者不自觉地用舌、唇、下颌、腭、咽等相关发音器官去阻塞腭裂裂隙，进而改善发音状况[2-3]。因此，如何尽可能恢复患者发音，成为临床研究热点之一。腭裂的治疗，目的在于重建腭部形态及良好的腭咽闭合，恢复期生理功能，可分为手术治疗及非手术治疗两大类，但临床上多采用腭裂修补术关闭腭咽，以改善患者的语音功能，提高患者生活质量[4-5]。研究发现，在腭裂手术中延长软腭，可更大程度地改善患者腭咽闭合功能。因此，本文就腭裂手术软腭延长对患儿的发音影响进行探讨，以期为腭裂患儿的治疗提供临床依据，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：本次研究经过笔者医院伦理委员会审理批准，获得患儿及家属的同意，签订知情同意书。纳入标准：①患儿年龄7～12岁，以便配合鼻咽纤维镜检查；②诊断条件为完全性或不完全腭裂，未曾手术者；③患儿监护人签订知情同意书，能够随访者。排除标准：①不能耐受手术治疗的患儿；②患儿已接受语音治疗；③患儿伴有精神疾病，存在智力障碍者。根据纳入及排除标准，选取2013年2月-2016年1月行改良兰氏法+软腭双层“Z”形三角瓣修复法的30例腭裂患儿作为观察组，选取既往予以兰氏两瓣法进行治疗的30例患儿作为对照组，并且病例资料完整。两组患儿性别、年龄、分型等一般情况比较，均无统计学差异（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：对照组：予以兰氏两瓣法进行治疗，常规全身麻醉后，由口腔后部向前进行修复，在修复完全性腭裂时，切口由翼下颌韧带内侧绕过上颌结节的后方，再向内侧沿牙龈缘1～2mm处向前，直至裂隙边缘，并与剖面相连；在修复不完全腭裂时，根据腭部组织的多少，切口到尖牙或者侧切牙处，并使切口呈“M”型。剥离黏骨膜组织瓣，暴露裂隙边缘并凿断翼钩，分离鼻侧黏膜，离断腭腱膜，充分止血，依次缝合鼻腔侧、肌层、口腔黏膜， 关闭裂隙，于两侧松弛切口放置碘仿纱布条，最后在上颌使用7号线固定碘仿纱布块，起到保护作用；观察组：予以改良兰氏法+软腭双层“Z”形三角瓣修复法，常规麻醉后，在常规腭裂手术之前，于软腭部裂隙两侧形成“Z”型切口，依据术前设计切开口腔黏膜至软腭肌浅层，剥离黏骨膜组织瓣，再以反“Z”型切开，剥离组织，形成与口腔黏膜肌瓣相反的近似三角形的鼻咽侧黏膜肌，充分止血后，将鼻咽侧黏膜前后交叉对位缝合，然后将口腔侧黏膜肌瓣前后交叉缝合，最后缝合口腔黏膜层，缝合悬雍垂时手术要轻柔， 其余硬腭部手术封闭裂隙可常规缝合，最后在上颌使用7号线固定碘纱布块，起到保护作用。

1.2.2 录音方法及指标测量：在安静、无干扰的语音室内，由两位专业语音师对相同测试内容采取一对一的方式进行，对入组患儿与术前3d及术后1年，进行语音指标收集；①采用语图仪对入组患儿进行语音检查；②利用鼻咽纤维内窥镜记录患儿发长音[i]的腭咽口图像，计算此时咽腔面积与静止时咽腔面积之比；③声学分析：收集患儿语音，经麦克风线形输入Kay 3700语音工作站，进行分析。

1.3 观察指标

1.3.1 腭咽闭合不全率：记录术前3d及术后1年腭咽闭合不全率，即咽腔面积与静止时咽腔面积之比。

1.3.2 元音[i]的F2、F3及A1值：于术前3天及术后1年，通过利用语图仪中“LPC谱和时间波形谱”，提取单元元音[i]的频率F2、F3平均值，[i]的A1振幅能量值。

1.3.3 辅音样本冲直条、擦音乱纹出现率：于术前3d及术后2年，通过语图仪中的“宽带语谱图显示”，记录对辅元音节[zi]、[ci]、[si]、[ji]、[qi]、[xi]的沖直条、擦音乱纹出现率。

1.3.4 语音清晰度检测：于术前3d及术后1年，利用“汉语语音清晰度测试字表”对患儿进行录音，由3名高年资语音治疗医师进行审听，得出语音清晰度，取平均值。

1.4 统计学分析：本次研究所得数据采用SPSS 22.0统计软件处理，计量资料采用均数±标准差（x?±s）表示，采用t检验比较差异，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验比较差异，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果：两组患儿术后均为一期愈合，未出现感染、复裂、穿孔及断蒂等情况，所有患儿术后均伴有不同程度咽部疼痛及鼻塞和鼾声；咽部疼痛经雾化吸入2～3d后可缓解或消失，鼻塞和鼾声于术后5～20d开始消退，1个月后对照组患儿仍有4例伴有鼾声，所有患儿均无夜间呼吸困难。

2.2 两组患儿手术前后腭咽闭合不全率比较：两组患儿术后腭咽闭合不全率均低于手术前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患儿术后腭咽闭合不全率低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患儿手术前后元音[i]的F2、F3、A1比较：与术前相比，两组患儿术后F2、F3升高，A1低于术前，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组患儿术后F2、F3高于对照组，A1低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组患儿手术后辅音样本冲直条、擦音乱纹出现率：观察组患儿术后辅音样本冲直条、擦音乱纹出现率高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5 两组患儿手术前后语音清晰度检测：两组患儿术后语音清晰度均高于术前，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组患儿术后语音清晰度优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表5。

3 讨论

良好的腭咽闭合功能是获得正常语音的基础[6]。引起腭咽闭合不全的主要原因是腭裂，腭裂修补术前几乎均伴有腭咽关闭不全，虽然行腭裂手术可关闭腭裂，但小部分患者仍然可能存在腭咽关闭不全[7]。研究发现[8-9]，腭裂患者术后腭咽闭合不全改善程度与接受手术年龄有一定相关性，6岁之前完成腭裂手术，术后约有10%的患者会出现腭咽闭合不全，6～12岁患者行腭裂手术，术后约有27%的患者会出现腭咽闭合不全，12岁以上者行腭裂手术，术后出现腭咽闭合不全的发生率高达30%。近几年，临床手术操作技能及全身麻醉药物的发展，术中及术后监测更加完善，腭裂患者手术年龄提前，一定程度上提高了腭裂治疗效果；但腭裂术后效果由多种因素共同影响，仍有5%～20%的患者出现腭咽闭合不全[10-11]。

腭裂手术治疗的主要目的是：使咽腔的前后、左右径缩小，咽后壁迁移，尽可能重建腭咽肌环，最大限度改善腭咽闭合功能不全[12]。腭帆提肌重建能够修复腭裂正常解剖位置，建立完全动力软腭，获得良好的腭咽闭合，为发音提供良好的解剖结构；但是该术式术后腭裂张力过大，血供不佳，易出现伤口裂开或局部坏死等并发症。研究发现[13-14]，改良兰氏法+软腭双层“Z”形三角瓣修复法是通过将鼻腔面和口腔面的对偶组织瓣交叉移位缝合，裂隙两侧的肌纤维方向也随组织瓣的交叉而恢复水平位，起到重建腭咽肌环的作用，同时“Z”形组织瓣的交叉能够延长软腭长度，起到类似括约肌的作用，促使腭咽闭合。腭咽功能恢复情况是评价腭裂手术效果的重要指标之一，也是连接腭裂术后语音矫治的桥梁[15]。良好的腭咽闭合功能为腭裂患儿术后矫治语音提供解剖学上的基础[16]。本次研究结果显示，两组患儿术后腭咽闭合不全率均低于手术前，观察组患儿术后腭咽闭合不全率低于对照组，结果说明改良兰氏法+软腭双层“Z”形三角瓣修复法可为腭裂患儿术后提供较好的闭合功能，效果优于传统的腭裂裂隙关闭术。

临床治疗腭裂的目的是恢复患者的正常语音，手术构建良好的腭咽闭合功能正是为其重建正常语音所需的解剖结构。人声音的形成是由动力系统、振动系统、共鸣系统协同完成的，在发不同音节时可调动不同结构发生位置改变，进而产生不同的声音[17]。本次研究结果显示，与手术前相比，两组患儿术后F2、F3高于手术前，A1低于术前；观察组患儿术后F2、F3高于对照组，A1低于对照组。结果说明，改良兰氏法+软腭双层“Z”形三角瓣修复法可显著改善患儿的发声系统，但是因腭咽闭合不全时间较长，改变正常声道的共鸣特性及传输特性，使得发音器官出现代偿性改变，致部分患者术后发音习惯难以改变。辅音为一种瞬间变化，可作为腭裂患者术前术后语音矫治评价的客观指标，腭裂患者因口腔内压力不足，无法有效聚集能力，因而在发音过程中出现困难，严重影响辅音清晰度[18]。本次研究结果显示，观察组患儿术后辅音样本冲直条、擦音乱纹出现率高于对照组；结果说明改良兰氏法+软腭双层“Z”形三角瓣修复法能够建立良好的腭咽闭合功能，保障患儿得到理想发音效果，可有效改善腭裂患儿辅音脱落及弱化情况，能够使之清晰发出；另外改良兰氏法+软腭双层“Z”形三角瓣修复法能够降低中耳炎的发生，有助于患儿听力及术后饮食习惯的改善，利于心理健康发育。

语言为人与人交流的社会工具，衡量它最直接的尺度就是其能被他人所理解的程度，因而语音清晰度测试即作为评价腭裂患者语言能被他人所能接受程度，可较为客观地反映测试对象的生存治疗[19-20]。本次研究结果显示，两组患儿术后语音清晰度均高于手术前；观察组患儿术后语音清晰度优于对照组。结果说明，改良兰氏法+软腭双层“Z”形三角瓣修复法可较好建立腭咽闭合功能，改善腭咽肌肉功能，提高腭裂患儿语音清晰度，但是术后仍需经正规严格的语音治疗才可进一步改善语音清晰度。

综上所述，软腭延长术可通过增加软腭动度、促进腭咽闭合，同时不损伤神经，能够有效改善腭裂患者腭咽闭合功能，改善发音，并且术后结合严格正规的正音治疗，可进一步提高治疗效果。

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[收稿日期]2018-03-28 [修回日期]2018-05-30

编辑/李阳利