郑玉凤 李娟

[摘要] 目的 探讨LgI1 型抗体脑炎的护理要点，加深护理人员对LgI1型自身免疫性脑炎的认识。 方法 回顾总结2016年11—2017年5月聊城市人民医院神经内科确诊治疗并后续回访的1例LgI1抗体脑炎的护理，并查阅相关资料。 结果 护理人员掌握LgI1抗体脑炎“可能的诊断”的症状、体征、辅助检查可以提高该病的早期诊断率。结论 在医护共同努力下早期确诊是提高LgI1抗体脑炎治愈率和患者病后生活质量的关键。

[关键词] 自身免疫性脑炎；LgI1型自身免疫性脑炎；诊断标准；可能的诊断标准。

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）05（c）-0141-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the nursing points of LgI1 antibody encephalitis and to deepen the understanding of nursing staff on LgI1 autoimmune encephalitis. Methods Review and summarize the care of one case of LgI1 antibody encephalitis diagnosed and treated by the Department of Neurology of the People's Hospital of Liaocheng from November to May 2017 and consult relevant data. Results Nursing staff to master the "probable diagnosis" of LgI1 antibody encephalitis symptoms， signs， and examinations can improve the early diagnosis of the disease. Conclusion Early diagnosis with the joint efforts of healthcare is the key to improving the cure rate of LgI1 antibody encephalitis and the quality of life of patients after illness.

[Key words] Autoimmune encephalitis； LgI1 autoimmune encephalitis； Diagnostic criteria； Possible diagnostic criteria

LgI1型抗體脑炎是边缘叶脑炎（LE）中的一种罕见类型，发病年龄在30～80岁，男性相对多发，临床上主要表现为快速进展的记忆力减退、进行性痴呆、精神异常以及癫痫发作、睡眠障碍和顽固性低钠血症；是最近几年被新确诊的一种疾病，临床上非常罕见，目前该病相关的经验文献非常少，护理方面的经验文献更少，为进一步提高对该病的认识，探索其发病早期的规律及特点，以达到早期诊断、早期治疗的目的，从而阻止神经系统的进一步损坏选取该院2016年11月—2017年5月收治1例该病患者为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者中年，男性，6月余前无明显诱因出现发作性意识不清，伴口吐白沫及双眼上视，伴肢体抽搐及小便失禁，无舌咬伤，持续20 min后缓解，曾于该院住院治疗，诊断为“症状性癫痫”，予以抗癫痫、改善循环、营养神经等对症支持治疗，好转出院。后又发作2次，症状同前，就诊于宣武医院，效果欠佳，近20余天再发意识不清，伴双上肢屈曲紧握及胡言乱语，持续1 min可缓解，共发作3次，无舌咬伤及口吐白沫，无二便失禁，发作见其可见四肢不自主抖动症状，并伴有走路不稳，舌体发硬及嗜睡，在外未行治疗，遂来该院收入该科病房。

入院时：T36.1℃ P78次/min R17次/min Bp150/97 mmHg；神经系统查体：神志清，精神差，反应迟钝，定向力差，计算力尚可，近期记忆力减退，言语欠流利，双瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射存在，眼球各方向运动灵活；左上肢肌力4级，余肢体肌力5级，四肢肌张力可，腱反射（++）。左侧查多克征阳性，巴氏征可疑为阳性，右侧巴氏征、查多克征可疑阳性，闭目难立征阳性；辅助检查：视频脑电图示：异常脑电图；＼颅脑MRI+头颈MRA示：双侧椎动脉末端及基底动脉起始部血流信号弱，左顶胼骶体软化灶，脑白质脱髓鞘改变、脑萎缩；汗密顿抑郁量表：该试人没有抑郁；汉密尔顿焦虑量表：该式人没有焦虑症状。综上所述，结合患者症状、体征初步诊断为：①症状性癫痫。②脑梗死。后经严密的临床观察，反复的实验室、影像学检查，并组织神经科多名资深主任医师、管床医师、护理专家、责任护士、影像学专家等多学科进行疑难病例讨论，可疑为发病罕见的“IgI1型自身免疫性脑炎”。建议立即进行腰椎穿刺术，检查脑脊液以及血液的自身免疫序列、病毒筛查、甲状腺功能等。血液、脑脊液的自免脑序列检查示：LgI1抗体阳性，确诊为该市首例LgI1型自身免疫性脑炎，给予甲强龙的激素冲击治疗，丙球及各种对症处理，患者于入院第28天康复出院。

1.2 护理

1.2.1 病情观察 患者神志清，精神差，反应迟钝，意识模糊，答非所问，胡言乱语，嗜睡。患者睡眠时间延长，每天约13 h左右，睡眠时呼之能醒，但随之即可入睡，有时坐着即可睡着，甚至站着也迷糊；患者双上肢不自主性剧烈抽动，甚至打到别人身上，发作频繁，每次发作持续1 s左右，睡眠中仍有双手摸索。双下肢不自主抽抖动较上肢发作次数少；反应迟钝，定方向力差，从某地点出去后不能返回该地点，甚至从病室内厕所中出来找不到自己床位，不知自己身在何处；近期记忆力差，不知道近期内发生的事情，叫不出自己亲人的名字，痴呆进行性加重；幻视、幻听。遵医嘱给予抗癫痫、抗血小板聚集、改善循环、促代谢、醒脑开窍等药物对症治疗后症状无改善，且痴呆快速进行性加重。

1.2.2 安全护理 由于患者抽搐、反应迟钝、嗜睡、定向力差，生活不能自理，并且存在许多潜在的危险，因此需要家属和医护人员特别注意安全问题，患者入院后责任护士仔细检查并移除患者身上的危险物品及贵重物品，如打火机、水果刀、手机、钱包等，给予专人护理，设置安全的活动空间，使用床档，床周圍禁放锐器、热水瓶等危险物品，防止患者跌倒、烫伤、外伤、骨折等意外。为防止患者走失，给患者随身配带腕带，并注明患者身份、病区、联系电话。

1.2.3 关注辅助检查异常结果 通过各种常规检查发现疑点，找出可疑该病诊断的依据，协助医师进行确诊。患者入院后，反复多次检验血常规，红细胞数、血小板计数、中性细胞数均高于正常值，见表1：

患者自入院后，多次电解质检查，血钠、血氯均低于正常值，通过口服、静脉补钠，效果均不明显，与文献报道的部分病例表现为顽固性低钠血症一致[1]见表2：

视频脑电图异常；颅脑MRI+头颈MRA可见左侧颞叶、海马有稍高信号并肿胀；脑脊液常规异常：蛋白定量0.546 g/L（正常值0.15～0.4 g/L） 氯化物低107.6 g/L （正常值111.1～125.2 g/L）。

1.2.4 用药的护理 LgI1型脑炎多数出现顽固性低钠血症，严格遵医嘱补钠，做到途径、剂量、速度、浓度准确，特别是静脉补钠的速度，必须用静脉泵持续缓慢泵入，确保剂量、速度准确。在低钠纠正过程中快速纠正慢性严重低钠血症，可引起脑桥中央和脑桥外缘脱髓鞘病变，快速纠正亚急性低钠血症，可迅速导致脑桥中央髓鞘溶解，临床表现为四肢瘫痪、假性延髓性麻痹等[2]。血钠升高速度以每天不超过0.7 mmol/L，血钠的变化幅度控制在20 mmol/L以内为宜[3]，高渗生理盐水补液速度以62.5 mL/h为宜。再补钠过程中加强巡视，防止高渗溶液外渗，引起局部组织坏死，一旦发生外渗应积极处理，采取药物封闭、外敷或理疗等治疗措施。

LgI1型脑炎早期使用大剂量甲基强的松龙冲击疗法，最大限度地保留了神经功能，临床应用时要求使用时间短、剂量充足，易引起胃酸、胃蛋白酶分泌增强，降低胃肠黏膜抵抗力，诱发胃十二指肠溃疡，甚至出血、穿孔，须严格观察呕吐物、大便的颜色、性质；还可出现眩晕、血压升高、血糖升高等副作用，均为一过性表现，停药即可恢复，提前做好解释工作。

1.2.5 心理护理 在积极治疗原发病的同时，患者的认识障碍、记忆障碍逐渐好转。可接受心理暗示，耐心细致的给患者讲解该病的特点、病程及预后为患者树立信心，通过消除陌生感、诱导记忆力、训练忆力、思维开发等方法为患者进行痴呆记忆力障碍的康复[4]。

1.2.6 饮食的护理 由于该患者痴呆、记忆力障碍及家属早期关注度不够，导致长期进食结构不合理，进食量不足，引起低蛋白血症（总蛋白61 g/L，白蛋白36 g/L，低密度脂蛋白1.71 mmol/L），且存在顽固性低钠血症，原因不明。故在饮食上给与：少食多餐，清淡易消化，按时按量。高蛋白饮食，多吃含有丰富优质蛋白的食物，如鲫鱼、海米、蛋类、牛奶、豆制品等。高盐饮食，除严格遵医嘱口服补钠药物外，平时注意饮食当中不限盐，大约是常人钠元素摄入量的2倍，多吃含钠元素的食物，如：酱油、冬菜、虾仁等少食油腻、煎炸食物，戒烟戒酒。

1.2.7 预后 LgI1型脑炎反复少见，预后大多良好[5]，该病对激素冲击和免疫治疗效果良好，激素冲击和免疫治疗与预后良好存在相关性，是改善预后的关键因素之一[6]，故尽早期明确诊断非常重要。

2 结果

护理人员掌握LgI1抗体相关脑炎的临床特点，及早发现可疑该病的症状、体征、辅助检查，协助医师及早确诊是提高本病治愈率和患者病后生活质量的关键。

3 讨论

自身免疫脑炎是指亚急性起病的事件记忆丧失，意识障碍和躁动，可出现幻视，幻觉，癫痫，睡眠障碍，颞叶内侧面及海马影像学信号改变等。LgI1型自身免疫脑炎是指富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白抗体阳性的边缘叶脑炎，是边缘叶脑炎的一种罕见亚型[7]。临床表现以亚急性起病的认知功能障碍、面臂肌张力障碍、癫痫强直发作、肌痉挛、快速进行性痴呆、睡眠障碍等。

LgI1型自身免疫脑炎是最近几年被新确诊的一种疾病。临床上非常罕见，极易误诊、漏诊，LgI1型自身免疫脑炎从症状出现至明确诊断平均时间约6个月左右，该病确诊并不难，难的是何时考虑是LgI1型自身免疫脑炎。特别是护理方面的经验文献更少，往往不能为医师对本病的早期诊断提供更多、更可靠的信息。从该例患者首次出现症状到确诊历时近7个月，3次住院治疗，可以看出，虽然现在辅助检查高度发达，特异性检查也越来越精准，诊断越来越离不开各种仪器，但医护人员丰富的临床经验、高度的责任心、及时的临床资料的整合对少见病、新诊病的早期诊断提供指引方向同样重要。

（1）临床表现：急性或者亚急性起病（<3个月），具备以下一个或者多个神经与精神症状或者临床综合征。①边缘系统症状：近事记忆减退、癫痫发作、精神行为异常，三个症状中的一个或者多个。②脑炎综合征：弥漫性或者多灶性脑损害的临床表现。③基底节和（或）间脑/下丘脑受累的临床表现。④精神障碍，且精神心理专科认为不符合非器质疾病。

（2）辅助检查：具有以下1个或者多个的辅助检查发现，或者合并相关肿瘤。

①脑脊液异常：脑脊液白细胞增多（>5×106/L）；或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症；或者脑脊液寡克隆区带阳性。②神经影像学或者电生理异常：MRI边缘系统T2或者FLAIR异常信号，单侧或者双侧，或者其他区域的T2或者FLAIR异常信号（除外非特异性白质改变和卒中）；或者PET边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和（或）基底节的高代谢；或者脑电图异常：局灶性癫痫或者癫痫样放电（位于颞叶或者颞叶以外），或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。③与AE相关的特定类型的肿瘤，例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌，抗NMDAR脑炎合并畸胎瘤[8]。

综上所述，在临床上发现亚急性起病，表现为面臂肌张力障碍、短期认知力记忆力下降迅速、癫痫、持续性低钠、失眠或嗜睡、睡眠中肢体抖动，影像学提示边缘系统异常信号的患者时，应主动与主治大夫沟通，积极寻找LgI1脑炎的证据，及早进行脑脊液、血液的自免脑系列检查，争取及早确诊，及早治疗。

[参考文献]

[1] 郑艺明，孙藏，王朝霞，等.富亮氨酸胶质酶失活1蛋白酶自身抗体相关边缘脑炎1例[J].北京大学学报：医学版，2014，46（4）：646-649.

[2] 梁浩，梁漱溟，梁华忠.脑桥中央髓鞘溶解症3例分析[J]广西医科大学学报，2008，25（6）：966.

[3] 宋錦宁，刘守勋，鲍刚，等.动脉瘤早期蛛网膜下腔出血后水钠紊乱的临床特点及治疗[J].中国急救医学，2007，27（8）： 673-675.

[4] 王慧君，血管性痴呆患者的心理护理[J].中国误诊学杂志，2007，7（8）：1868-1869.

[5] 胡洪涛，郭笑磊，李墨，等，抗lgI1抗体阳性边缘脑炎叠加Hashimoto 脑炎临床特点分析并文献复习[J].中风与神经疾病杂志，2015，32（8）：736-739.

[6] 陈向军，邓波.自身免疫脑炎诊断标准及其临床指导意义[J].中国临床神经科杂志，2016，24（3）：336-340.

[7] 王佳伟，李琳.对Lancet Neurol发表的自身免疫脑炎诊断路径的思考[J].中国现代神经疾病杂志，2016，16（8）：469-471.

[8] 关鸿志，王佳伟.中国自身免疫性脑炎诊治专家共识[J].中华神经科杂志，2017，50（2）： 91-98.

（收稿日期：2018-02-28）