郑雪芹

[摘要] 目的 探讨宫腔镜联合B超清除胚胎组织残留分析。方法 方便选取2015年1月—2017年1月该院门诊收治的药物、人工或自然流产致宫腔内胚胎组织残留87例，手术前服用米非司酮，所有病例均在宫腔镜联合B超下清宫。 结果 全部病例1次治疗成功，无一例并发症。结论 宫腔镜联合B超清除宫腔内残留组织安全，有效。

[关键词] 宫腔镜；B超；宫内胚物残留

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）05（c）-0056-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate hysteroscopic combined with B-ultrasonography to remove residual embryonic tissue. Methods 87 cases of intrauterine embryonic tissue residues caused by drugs， artificial or spontaneous abortions from January 2015 to January 2017 in this hospital were convenient selected. Mifepristone was taken before surgery. All cases were under hysteroscopy combined with B ultrasound. Results One case was successfully treated in all cases without complications. Conclusion Hysteroscopy combined with B-ultrasonography to remove intrauterine residual tissue is safe and effective.

[Key words] Hysteroscope； Type-B ultrasonic； Intrauterine embryo residue

宫腔内胚胎组织残留是临床比较常见的并发症，原因常见于自然流产、药物流产、人工流产、中期妊娠引产、甚至产后，临床表现为不规则阴道出血，常易引起继发性感染，宫腔粘连，月经失调，不孕等，严重影响妇女的正常生活，且近几年来临床收治的宫内妊娠组织残留患者数量有逐年增多趋势，应引起临床重视[1]。临床一旦发现要及时清宫，但因胚物残留时间过长，与宫壁粘连紧密，常规清宫由于是盲目操作，如果合并宫腔异常或者残留物与宫壁粘连紧密时，容易一次失败难以成功，且对子宫内膜损伤大，给患者造成痛苦及远近期并发症，甚至引发医疗纠纷。近几年宫腔镜的普及应用给我们提供了处理宫内残留的新方法。宫腔镜可直视下观看宫腔，定位残留组织，且能发现异常宫腔，提高了清宫的安全性和可靠性。有些特殊情况如宫角妊娠即使宫腔镜下清宫有时也不能一次清除干净，所以2015年1月—2017年1月该文采用术前服用米非司酮，术时宫腔镜联合B超直视下清宫，取得满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于方便选取该院门诊收治的药物、自然流产或人工流产后，经B超提示有宫腔内胚胎组织残留者87例，所有患者无宫腔镜检查和手术禁忌证。

患者年龄18～40岁，平均年龄28岁，药流后56例，人工流产后21例，中期引产后2例，自然流产后8例。其中5例为外院两次清宫术后，有1次剖宫产史的10例，2次以上剖宫产史的9例，有超过3次人工流产史的9例。病程19～102 d。78例表现为阴道不同程度的不规则出血，7例表现月经期延长，2例表现闭经3个月左右，18例呈现贫血，伴有不同程度腹痛的有39例，血清HCG 0～1 200 IU/L。

1.2 方法

术前常规检查血常规、凝血功能、传染病6项，心电图，排除高血压心脏病等，无钳刮术手术禁忌证，无米非司酮应用禁忌证，无药物过敏史，无妇科炎症，有附件区压痛者或血象偏高者先抗感染治疗。术前3 d空腹2 h口服米非司酮（国药准字）50 mg，2次/d，进行宫颈的预处理，同时有利于残留组织与宫壁剥离。病程长的预防性口服抗生素2 d。术前告知有关的手术风险及并发症，患者及家属均接受上述处理并理解。

术前排空膀胱，47例采用奥布卡因凝胶宫颈局部麻醉，40例采用异丙酚静脉全麻，设备为美国奥林巴斯宫腔镜配套电视显像系统，国产膨宫机，可视人流B超机，彭宫介质为5%葡萄糖或0.9%氯化钠，彭宫压力为100～120 mmHg，流速为200～300 mL/min。患者取膀胱截石位，常规外阴阴道消毒，铺无菌巾，双合诊检查子宫位置和大小，放置窥阴器并置阴道超声可视探头，用宫颈钳钳夹宫颈上唇固定宫颈，探针探查宫腔大小及子宫方向，麻醉成功后，宫口扩至6号，用外壳直径4.5 mm的检查镜慢慢置入镜体，经宫颈管逐步进入内口到达宫腔 ，仔细观察宫腔形态结构，依此检查子宫底和宫腔前后壁和两侧壁，子宫角和两侧输卵管开口，最后检查子宫颈管内口和子宫颈管，确定胚物残留的位置、色泽、体积、血供与子宫内膜结合的紧密程度、组织机化程度等，退出镜体。根据检查结果初步判定手术的难易，确定宫口扩张程度和取出的方法。在可视超声监视下操作以防子宫穿孔和清宫定位。如果估计残留组织聚集成块较大者，扩张宫颈管，用小卵圆钳钳夹取出大部分组织，再用负压吸引器清除残留组织；散在宫壁者吸管吸出或刮出；残留组织少且位置异常，常用器械无法探到者，经宫腔镜操作孔采用宫腔镜抓钳直视下取出组织。手术完成后再置入镜体确认手术效果，观察宫腔内是否干净，直到刮净为止，并进一步觀察宫腔形态，排除子宫发育异常。有宫腔粘连的能钝性分离的则钝性分离，子宫收缩欠佳者卡孕栓塞肛或缩宫素肌肉注射促进宫缩。术后根据患者病史及宫腔检查有无感染等情况，口服或静脉应用抗生素防感染治疗3～5 d；根据患者年龄、既往月经情况给予优思明或芬吗通修复子宫内膜，防止宫腔粘连，调整月经周期。术后清除组织标本送病理检查。

2 结果

2.1 宫腔镜检查结果

87例宫腔胚物组织残留经宫腔镜联合超声诊治均一次性治愈，无1例大出血或子宫损伤。宫腔镜下常见子宫内膜厚薄不均，局部血运丰富，残留组织镜下表现为灰黄色、黄色或褐色，不规则凸向宫腔，大部分组织位于前后壁、两侧壁、宫底部，或一侧宫角。1例残留组织与宫壁粘连紧密，清除困难，考虑胎盘置入。术中发现子宫不全纵膈3例，表现子宫呈鞍状；宫腔粘连17例，可见宫腔粘连带或一侧宫角粘连，宫腔变浅狭小；内膜息肉6例，呈乳突状，单发或多发，质地柔软，色泽淡红；1例仅见凝血块未见残留组织。其中1例人流失败的镜下见子宫腔为幕状粘连，致密粘连带将宫腔分为前后两部分，仅有一侧小孔可容镜体进入，可见一完整孕囊位于宫底，呈灰白色，以5号微软管顺利吸出组织。

2.2 病理结果

87例术后病理检查结果为胎盘组织、绒毛组织、蜕变的退膜和坏死组织及息肉。其中1例术中考虑可能胎盘置入者，术后病理报告见肌壁间胎盘绒毛组织，1例为分泌期子宫内膜。

2.3 随访

术后1周复查，阴道出血基本停止，无发烧下腹痛病例，血常规均正常，无感染病例，血清hcg均恢复正常，彩超检查无宫腔积血无异常回声。术后1个月到半年随访，均月经周期正常，有5例月经量明显减少，再次宫腔镜检查见宫腔轻微膜状粘连2例，钝性分离并人工周期后月经恢复正常。半年后自然受孕5例。

3 讨论

宫腔内组织残留为妇科常见的流产后并发症， 造成的原因很多，主要是多次人流、子宫畸形、宫腔粘连、瘢痕子宫、子宫位置异常以及手术医生的技术水平差异等因素[2]。近几年随着人流数量的增加，以及人流刮宫次数增多，这可引起子宫内膜炎症及受损，因而导致胚胎易于粘连，难以排出或刮出，使宫内残留的发生率有逐渐升高的趋势。尤其是未婚未产的女性人流增多应该引起重视。其临床表现为不规则阴道出血，腹痛，常易引起盆腔感染，宫腔粘连，月经失调，不孕等，严重地影响了患者的正常生活。宫内妊娠组织残留患者经B超确诊后，应该在胚胎残留物未发生机化前及早行宫腔镜检查，及时清除残留胚物，以免长期阴道出血给机体造成伤害。目前临床多采用再次清宫术，而这种治疗方法由于缺乏足够的视野，手术在非直视下完成，清除效果不佳，对存在特殊体质的患者如畸形子宫者，效果更难保证[3]，同时临床医师在操作时，为避免清宫不全，常在宫腔内反复搔刮，这样容易导致子宫内膜损伤，术后可能会造成患者的宫腔粘连与继发不孕[4]。B超检查无创、方便是临床检查宫内病变的有效方法，由于受周期性子宫内膜变化的影响或宫内残留组织小，超声常不能明确诊断。宫腔镜能够直视，可靠，准确定位宫腔内残留组织的位置、大小形态，有目的的清除残留物，尽量小的损伤子宫内膜，且清宫术后能再次观察宫腔，可判断宫内是否清除干净，杜绝再次清宫。与传统的清宫术相比较，宫腔镜联合超声除了可以使得清除残留胚胎物时具有高选择性外，同时可以尽量不伤到残留胚物周围的子宫内膜，从而使得术后宫腔粘连的发生率有所降低[5]。B超联合宫腔镜检查，提高了清宫的目的性，通过膀胱和宫腔双重透声窗，可以清晰显示宫腔及内膜情况，可动态观察手术全过程有无异常情况发生，保证手术在宫腔内进行，不损伤肌壁组织，可以清楚的检测是否清宫彻底，有效的防止子宫穿孔，增加了手术的安全性彻底性，降低了器械进出宫腔的次数，减少对子宫的损伤和患者的痛苦，缩短手术时间。

该文术前口服米非司酮降低了手术的风险。米非司酮是一种合成类固醇，为孕激素受体拮抗剂，与孕酮受体结合强于孕酮5倍[6]，使体内孕激素不能发挥作用，使退膜失去支持，子宫肌肉失去抑制作用从而引起退膜退化剥落，刺激内源性前列腺素释放，诱发宫缩，软化宫颈，使粘连与宫壁的蜕膜与绒毛组织松动，降低了清宫难度[7]。该文87例全部应用米非司酮均无需常规扩宫，直接顺利进入镜体，部分需要钳夹的扩宫非常容易，大大降低了手术操作难度，节约了手术时间，降低了静脉麻醉药物异丙酚的用量，缩短了麻醉苏醒时间，减少了麻醉风险，其临床效果显著。但宫腔镜下清除残留胚胎组织，

在临床实践中也要警惕其风险，Golan等人[8]的研究中，接受宫腔镜治疗的患者有3例出现术中并发症：肺水肿，DIC，及脓毒血症，以及持续出血。残留的胚物可能增加宫腔镜检查和手术的时间，宫腔内比较丰富的血流有可能增加彭宫介质的吸收和空气栓塞的可能性。哺乳期的子宫较软及畸形子宫宫腔形态异常，有可能发生子宫穿孔，这些并发症的概率较低，但一旦发生有可能是后果非常严重，所以术前、术中、术后一定注意要专人观察患者的生命体征，做到早发现早治疗。

宫内胚物残留应用米非司酮后，在可视超声的监视下经宫腔镜清除宫内胚物残留，安全有效，优势独特，可以做到明确诊断的同时定位病灶，又可以在直视下操作，相比较常规清宫术，能有效降低远近期的并发症，临床上有很高的应用价值。宫腔镜是诊治宫腔胚胎组织残留的理想手段，随着宫腔镜手术的广泛应用和经验的积累，目前宫腔镜手术已经是安全、微创、易学、手术预后极好、并发症极少的手术[9]。但工作中我们也要重视预防并发症的出现，手术时要轻柔谨慎操作，防止子宫穿孔、空气栓塞、水中毒、心脑综合征等的出现。在临床工作时我们要做好宣教，教育女性采取避孕措施要得当，避免或减少人工流产；人工流产时术者应充分评估患者情况，轻柔谨慎操作尽量杜绝宫腔残留。

综上所述，该文就宫腔镜联合B超诊治宫腔内胚胎组织残留做了初步探究，发现术前应用米非司酮软化宫颈，术时B超监护手术全过程，宫腔镜下清除胚物残留的方法，手术时间短，一次清除彻底，未发现并发症，值得临床应用。

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（收稿日期：2018-02-28）