农林 邓春雷 丘婷丹

【摘要】 目的：观察钢丝环扎联合近端抗旋髓内钉（PFNA）内固定治疗股骨粗隆间粉碎骨折的临床疗效。方法：选取2015年2月-2017年2月本院骨科住院行手术治疗的60例股骨粗隆间粉碎骨折患者作为研究对象，根据手术方法的不同分为观察组与对照组，每组30例。对照组仅采用PFNA治疗，观察组采用钢丝环扎联合PFNA治疗。比较两组手术相关指标、术后12个月髋关节Harris功能评分变化及并发症发生情况。结果：两组手术时间、术中出血量、切口长度、术后住院时间及术后愈合时间等手术相关指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组术后髋关节Harris功能优良率（86.7%）明显高于对照组（60.0%），差异有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率（10.0%）明显低于对照组（36.7%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：钢丝环扎联合PFNA内固定治疗股骨粗隆间粉碎骨折可明显改善髋关节功能，显著性降低术后并发症发生率。

【关键词】 钢丝； 近端抗旋髓内钉； 内固定； 股骨粗隆间粉碎骨折

【Abstract】 Objective：To observe the clinical efficacy of steel wire ligation combined with proximal femoral nail antirotation（PFNA）internal fixation in treatment of femoral intertrochanteric comminuted fracture.Method：A total of 60 patients with femoral intertrochanteric comminuted fracture in our hospital from February 2015 to February 2017 were selected and they were divided into control group and observation group according to the operation method，30 cases in each group.The control group was treated with only PFNA，and the observation group was treated with steel wire ligation combined with PFNA.The operation indicators，and the Harris function score changes of the hip joint 12 months after the operation and the complications were compared between the two groups.Result：There were no significant differences about the operative time，the amount of bleeding，the length of the incision， the length of incision，the time of hospitalization and the healing time between the two groups（P>0.05）.The excellent rate of hip joint Harris function in the observation group was 86.7%，which was significantly higher 60.0% that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of postoperative complications in the observation group was 10.0%，which was significantly lower than 36.7% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The treatment of steel wire ligation combined with PFNA internal fixation for femoral intertrochanteric comminuted fracture can significantly improve the function of the hip joint，and significantly reduce the incidence of postoperative complications.

【Key words】 Steel wire； Proximal femoral nail antirotation； Internal fixation； Femoral intertrochanteric comminuted fracture

First-authors address：The Traditional Chinese Medical Hospital of Dinghu District in Zhaoqing City，Zhaoqing 526073，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.20.030

近些年隨着我国社会人口呈老龄化发展趋势，髋部骨折发病率及患病总人数也明显升高，股骨粗隆间骨折（Intertrochanteric fracture，ITF）是发生在股骨颈基底至小粗隆以上部位的一种骨折类型，临床较为常见，而股骨粗隆间粉碎骨折是ITF较为严重的类型[1-2]。近端抗旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）内固定术是目前临床治疗股骨粗隆间粉碎骨折患者的有效措施，但术后极易导致骨折对位状态不良以及下肢力线出现异常现象，尤其骨折损伤涉及大转子定点时，可明显增加骨折发生异常移位的风险性[3-4]，而钢丝环扎术在确保骨折对位状态方面具有显著的治疗效果[5-6]。因此，本研究拟观察钢丝环扎联合PFNA内固定治疗股骨粗隆间粉碎骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年2月-2017年2月本院骨科住院行手术治疗的60例股骨粗隆间粉碎骨折患者作为研究对象，根据手术方法的不同分为观察组与对照组，每组30例。本研究通过医学伦理委员会的批准，患者均知情同意并签署知情同意书。纳入标准：（1）根据临床症状体征、股骨正侧位X线片检查均已确诊；（2）未合并其他心肺肝肾等重要脏器生理功能严重损害的患者。排除标准：（1）陈旧性或者开放性股骨骨折患者；（2）患者在发生骨折前已长时间卧床；（3）合并有精神或意识功能障碍的患者。

1.2 治疗方法 （1）对照组：患者入院后仅采用PFNA内固定术予以治疗，选择硬膜外麻醉方法，以仰卧位为手术体位，在患侧股骨粗隆顶点至近端部位行长度为4.9 cm的纵向手术切口，在X线机透视监视下，将导针插入，待插入位置确认恰当后，使用弹性钻将股骨粗隆入口予以扩大，将PFNA插入近端髓腔，然后沿着近端锁孔置入导针，直至股骨颈内，沿着导针方向采用空心钻予以钻孔处理，仅打开股骨外侧皮质，将螺旋刀片锤入，妥善固定锁住处理，最后在远端部位置入锁钉，尾帽旋入后固定处理。（2）观察组：患者入院后采用钢丝环扎联合PFNA内固定术予以治疗，选择硬膜外麻醉方法，以仰卧位为手术体位，在X线机透视监视下，首先闭合处理骨折端，在骨折端部位处行纵向小手术切口，在钢丝穿引器的引导下，使用1～2枚钢丝环扎固定处理骨折端。其余手术步骤同对照组。两组手术切口均留置负压引流管。（3）手术结束后常规应用抗生素预防感染，连续治疗3 d。术后第1天即可开始运动功能康复锻炼。术后6周复查股骨正侧位X线片，根据股骨骨折愈合状态可采取适当的负重运动。

1.3 观察指标 比较两组患者手术时间、术中出血量、切口长度、术后住院时间及术后愈合时间等手术相关指标；比较两组患者术后12个月髋关节Harris功能评分变化，差：<70分，中：70～79分，良：80～89分，优：≥90分；比较两组患者术后12个月髋内翻、褥疮、深静脉血栓、肺部感染、关节脱位、假体松动等并发症发生情况。

1.4 统计学处理 本研究数据均采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组：男16例，女14例；平均年龄（65.2±10.7）岁；左侧股骨骨折14例，右侧股骨骨折16例；Evens分型为Ⅰ型5例，Ⅱ型15例，Ⅲ型10例。对照组：男17例，女13例；平均年龄（64.5±10.2）岁；左侧股骨骨折13例，右侧股骨骨折17例；Evens分型为Ⅰ型6例，Ⅱ型16例，Ⅲ型8例。两组患者临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术相关指标比较 两组手术时间、术中出血量、切口长度、術后住院时间及术后愈合时间等手术相关指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 两组术后髋关节Harris功能评分情况比较 观察组术后髋关节Harris功能优良率（86.7%）明显高于对照组（60.0%），差异有统计学意义（字2=4.743，P<0.05），见表2。

2.4 两组术后并发症情况比较 观察组髋内翻、褥疮、深静脉血栓、肺部感染、关节脱位、假体松动等术后并发症发生率（10.0%）明显低于对照组（36.7%），差异有统计学意义（字2=4.542，P<0.05），见表3。

3 讨论

既往研究人员认为股骨粗隆间部位的血运状态较为良好，故多选择骨牵引等非手术保守方式治疗ITF患者，但治疗期间极易出现髋内翻、患侧肢体短缩等畸形，而且长时间卧床也容易导致肺炎、深静脉血栓及褥疮等并发症的发生率明显升高[7-8]。近些年随着股骨患者对生活质量要求的不断提高，内固定术逐渐应用于ITF的临床治疗方面[9]。PFNA是在股骨近端髓内钉基础上逐渐发展成熟的内固定术，其在以往的治疗优点基础上又做出较多改进[10]。（1）近端固定由2枚螺钉更换为1枚螺旋刀片，也是其治疗优势所在；（2）导针置入点由梨状窝更换为股骨粗隆顶端，符合股骨解剖结构的特点[11]；（3）明显降低术后“Z”字效应作用的发生率；

（4）采用螺旋刀片可加强骨质填压力，进而获得良好的锚合力；（5）可提供不同的锁定作用。相关研究认为，PFNA内固定术中采用的螺旋刀片可明显增强锚力，进而提高其稳定状态，防治旋转和坍塌等异常情况发生，尤其适用于合并有老年骨质疏松症的ITF患者。Strauss等[12]研究人员则认为，螺旋刀片的治疗效果明显优于螺钉，临床用于不稳定性骨质疏松性ITF可获得理想的疗效。

尽管PFNA治疗ITF具有以上较多的优点，但闭合复位常难以达到最终状态，尤其当骨折线涉及大转子定点时，扩孔和置入螺旋刀片均可导致继发性骨折端移位程度明显加重[13]。相关研究报道，闭合复位髓内钉治疗ITF极易出现骨折对位状态不佳或下肢力线出现异常等情况[14]。故采用PFNA内固定术治疗前应予以妥善骨折复位，虽然切口复位可明显改善骨折对位的程度，但可明显增加切口部位感染、内固定失败及再次实施手术治疗的风险性，此外由于切口相对较大，对软组织、骨折部位血运也会造成明显的损伤，且术中出血量较多、手术操作时间也明显延长[15]。Apivatthakakul等[16]研究认为，钢丝环扎治疗ITF可有效避免上述情况的发生，分析原因在于手术切口较小可明显减轻其对骨折端血供状态的破坏，且采取钢丝予以固定也明显促进骨折的愈合速度。此外，钢丝环扎联合PFNA治疗ITF可明显减少内固定失败的风险性，还可有效阻止股骨近端出现内翻移位，明显降低骨折延迟愈合和不愈合等情况的发生率[17]。

本研究显示，两组手术相关指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但钢丝环扎联合PFNA内固定术治疗后髋关节Harris功能优良率明显高于PFNA内固定术（P<0.05），且术后并发症发生率较PFNA内固定术也明显降低（P<0.05）。由此可知，钢丝环扎联合PFNA内固定治疗股骨粗隆间粉碎骨折可明显改善髋关节功能，显著性降低术后并发症发生率。

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（收稿日期：2018-05-03） （本文编辑：张帅）