黄振勇 毛振敏 肖诚胤 陈素敏 陈清群 蔡凯 李介华

华法林是抗凝剂的一种, 属于香豆素类, 该药的起效时间短、作用持久, 常用来预防和治疗血栓栓塞性、心肌梗死等疾病, 其治疗效果良好, 但是由于患者个体存在差异, 造成华法林所用剂量无法准确控制, 剂量太小, 则患者病情无法有效控制, 剂量太大, 又会引起抗凝过度甚至是出血的情况发生。因此, 该药的正确应用成为了一大难题［1］。为了探讨CYP2C9和VKORC1基因多态性指导临床华法林初始抗凝的效果, 本院特此选取初次服用华法林的患者进行研究分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院在2016年1～12月收治因疾病而初次服用华法林的患者48例, 按照随机分配原则分为对照组和研究组, 各 24例。其中, 对照组男 13例, 女 11例 ；年龄24～75岁, 平均年龄 (46.5±9.6)岁 ；病程最长 42个月 , 最短12个月, 平均病程(25.6±6.2)个月。研究组男10例, 女14例 ；年龄 26～75岁 , 平均年龄 (47.1±9.4)岁；病程最长41个月, 最短12个月, 平均病程(26.1±4.1)个月。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。纳入标准：初次服用华法林；无语言交流障碍；积极配合院方诊断研究。排除标准：合并有肝、肾、心血管疾病以及糖尿病等原发性疾病；诊断过程中放弃诊断；无法进行正常交流与沟通［2］。患者均知情同意本研究, 同时经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予患者常规华法林方式给药, 同时给予常规的康复护理。环境方面, 患者病房要定期进行开窗通风,保持温度、湿度始中, 床铺整洁、干净, 避免细菌滋生。另外护理人员应给予患者营养支持、增强患者的体质, 加紧与患者的联系, 及时疏通患者所存在的心理障碍, 准确无误的记录患者每天的身体指标。

1.2.2 研究组 根据所检测CYP2C9和VKORC1的基因多态性来控制华法林剂量进行治疗。在对照组患者的常规护理基础上, 进行CYP2C9和VKORC1基因检测［3］。具体检测方法为抽取患者的静脉血4 ml进行提取基因组DNA, 提取到的基因组DNA在-70℃下保存, 对基因组 DNA进行分析研究,按照基因检测结果的推荐结果进行使用剂量的判定, 给予患者最低剂量服药。

1.3 观察指标及判定标准 对比研究两组患者的治疗效果、INR首次达标时间和华法林日用剂量。疗效判定标准：显效：经治疗患者病情完全好转, 临床症状消失；有效：治疗后患者病情基本康复；无效：治疗后患者病情无好转反而加重。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%［4］。INR：从凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISI)所推算出。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗效果对比 研究组总有效率91.7%高于对照组的66.7%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者INR首次达标时间和华法林日用剂量对比研究组患者的INR首次达标时间短于对照组, 华法林日用剂量少于对照组, 差异均具有统计学意义 (t=4.932、7.583,P＜0.05)。见表 2。

表1 两组患者的治疗效果对比［n(%),%］

表2 两组患者INR首次达标时间和华法林日用剂量对比(±s)

表2 两组患者INR首次达标时间和华法林日用剂量对比(±s)

注 ：与对照组对比 , aP＜0.05

组别 例数 INR首次达标时间(d) 华法林日用剂量(mg/d)对照组 24 11.93±2.16 5.50±0.62研究组 24 8.89±2.11a 4.42±0.32a t 4.932 7.583 P＜0.05 ＜0.05

3 讨论

随着医学科技的不断进步, 我国分子生物学也取得了显著地进步, 尤其表现在在华法林的使用剂量上, 发现药效学、药动学等相关基因因素可以影响华法林作用于机体的临床效果［5］。目前研究最广即是CYP2C9和VKORC1基因, 两类基因分别有*1、*2、*3等位基因和AA型、AG/GG型等位基因,研究表示, 这些基因可以显著影响华法林使用剂量。

本次研究显示, 研究组总有效率91.7%高于对照组的66.7%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。根据所检测CYP2C9和VKORC1的基因多态性来控制剂量进行治疗的治疗总有效率要高于常规的服用剂量方法, 表明运用该法对患者进行治疗, 临床效果良好, 患者承受痛苦小。在抗凝的初始阶段中, 研究组患者的INR首次达标时间短于对照组, 华法林日用剂量少于对照组, 差异均具有统计学意义(t=4.932、7.583,P＜0.05)。研究组患者INR的首次达标时间明显较对照组短,可见基因检测法可以有效尖端华法林达标的时间, 对华法林的首次使用剂量具有指导作用, 抗凝效果明显, 但容易引起抗凝过度的现象。除此之外, 华法林的使用剂量也可能会受其他联用药物的影响, 例如, 华法林与非甾体类药物、头孢类药物等联合使用, 就会出现护华法林抗凝效果增强的现象,与轻泻药、口服避孕药、灰黄霉素等联合使用时, 就会引起抗凝作用减弱的现象［6-8］。所以, 医师应对患者减少华法林的使用剂量。所以, 在某种程度上来说, 对患者使用华法林时, 要根据患者的自身身体情况来确定剂量。值得注意的是,华法林可以透过胎盘屏障, 引起胎儿的骨骼发育迟缓所以该药孕妇禁止使用；咯血、吐血患者禁用；女性月经期间禁用［9,10］。对于 CYP2C9 和 VKORC1 基因多态性指导临床华法林初始抗凝的相关内容, 本院会在后续进行大样本研究,从而进一步完善治疗方法, 争取进一步提高华法林治疗效果。

综上所述, 运用CYP2C9和VKORC1的基因多态性来指导临床使用华法林, 具有良好的临床效果, 对所用华法林的剂量有一定的确定作用, 值得在临床上进一步推广使用。