李 妮，黄晓东，朱庆曦

（1.江汉大学 医学院，湖北 武汉 430056；2.武汉市第三医院，湖北 武汉 430060）

无痛内镜已经成为临床常规操作而普遍开展，利用安全有效的麻醉方法以消除患者的恶心、呕吐、咳嗽、疼痛等不适，在麻醉状态下实施胃镜检查和治疗，解除患者的焦虑、紧张、恐惧情绪，提高安全性和舒适性，有利于提高检查的准确率［1］。丙泊酚静脉麻醉是实行无痛胃肠内镜诊治术的重要手段之一。但是，丙泊酚具有剂量依赖的呼吸循环抑制作用，少数患者还可能发生窒息，严重影响内镜操作，因此单用丙泊酚静脉麻醉存在一定缺陷。大量研究显示，丙泊酚联用其他静脉镇静药物可使内镜操作更平稳，苏醒更快，临床报道较多的是瑞芬太尼及咪达唑仑。其中瑞芬太尼有起效快、半衰期短、镇痛效果好等优点；咪达唑仑为水溶性短半衰期的苯二氮卓类药，具有镇静、催眠、抗焦虑、中枢肌肉松弛等特性，应用于胃镜检查术中，可减少患者的不适症状，提高耐受能力。但无痛内镜检查术的操作时间较短，对于联用药物麻醉方案的安全有效和用药过度等也存在一些争议［2-3］，而且文献报道较少涉及应用于胃镜检查术的几种麻醉方案比较［4-5］。因此，本课题拟考察和分析丙泊酚联合咪达唑仑或瑞芬太尼在胃镜检查中的镇静效果及安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2017年2月-2017年4月在武汉市三医院行无痛胃镜检查患者450例患者，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评分Ⅰ～Ⅱ级，其中男213例，女237例，年龄20～81岁，平均年龄48.6岁，体重53～80 kg，平均体重65.7 kg，体重指数19.4～24.0 kg∕m2，平均体重指数21.8 kg∕m2。排除标准：ASA评分＞Ⅱ级，孕妇，年龄＜18岁，严重心、肺、肝、肾疾病，严重高血压，精神疾病，麻醉镇静药物过敏，近期严重上呼吸道感染。随机分为三组：丙泊酚组（A组）150例，丙泊酚联合咪达唑仑组（B组）150例，丙泊酚联合瑞芬太尼组（C组）150例，三组患者的ASA分级、性别、体重和体重指数等一般资料比较差异无统计学意义。所有患者均签署胃镜检查及麻醉同意书。

1.2 方法

1）所有患者在镇静麻醉前需提前禁食8～10 h。开放上肢静脉通道后对其脉搏、血氧饱和度（arte⁃rial oxygen saturation，SpO2）、血压、心电图等进行实时监测，采用鼻导管吸氧，氧流量为2 L∕min；2）丙泊酚（AstraZeneca S.p.A；规格：50 mL：1g，20 mL∕支，批准文号：国药准字J20110058）组给予缓慢静脉注射1～2 mg∕kg；3）丙泊酚联合咪达唑仑（宜昌人福药业，规格2 mL：10 mg*5支，批准文号：国药准字H20067041）组先给予0.03～0.04 mg∕kg咪达唑仑静脉注射，观察无明显异常后缓慢静脉注射1～2 mg∕kg丙泊酚；4）丙泊酚联用瑞芬太尼（宜昌人福药业，规格：1 mg∕支∕5支，批准文号：国药准字H20030197）组先给予缓慢静注瑞芬太尼0.1 μg∕kg，1 min后给予1～2 mg∕kg丙泊酚缓慢静脉注射；以满足检查需要和不导致低氧血症（SpO2＜92%）为准，中度镇静麻醉组达到意识朦胧，对语言及触觉刺激有一定自主反应；深度镇静麻醉组达到患者入睡、全身松弛、呼吸平稳状态后开始检查，检查过程中出现肢体活动再追加丙泊酚0.5 mg∕kg；出现呼吸频率＜10次∕min或屏气、SpO2下降值＞5%或＜90%时抬起下颌或面罩加压给氧；心率（HR）减慢60次∕min以下静注阿托品（遂成药业，规格：1 mL：0.5 mg，国药准字H41021257）0.03～0.05 mg∕kg∕次，必要时15 min重复1次；平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）下降30%静注麻黄碱（东北制药，规格1mL：30 mg，批准文号：国药准字H21022412）10 mg。

1.3 观察项目

记录检查前、检查中、检查后的MAP、HR、RR和SpO2；当MAP低于基础值的30.00%、心动过缓（HR ＜60次∕min）、呼吸频率（respiratory rate，RR）＜10次∕min或屏气、SpO2下降 ＞5.00%或 ＜90.00%时均作并发症记录。记录所有患者围术期的呼吸抑制、呛咳、心动过缓、血压过低和术中知晓等不良反应。

1.4 统计分析

用SPSS20.0进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较

三组患者在ASA分级、性别、年龄、体重和体重指数等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组患者一般资料比较（n=150）Tab.1 Comparison of general data in three groups（ n=150）

2.2 三组患者生命体征变化

三组术前生命体征变化差异无统计学意义（F=0.991，P=0.323；F=2.344，P=0.095；F=2.951，P=0.053）；术中A组与B组比较，MAP和HR差异有统计学意义（t=8.064，P=0.000；t=2.150，P=0.033），A组术中MAP和HR下降较B组明显，SpO2差异无统计学意义（t=1.488，P=0.139），术后MAP差异有统计学意义（t=5.970，P=0.000），A组术后MAP下降较B组明显，HR和SpO2差异无统计学意义（t=0.058，P=0.953；t=1.972，P=0.050）；术中A组与C组比较，MAP、SpO2和HR差异有统计学意义（t=7.867，P=0.000；t=25.948，P=0.000；t=4.193，P=0.000），A组术中MAP、SpO2和HR下降较C组明显，术后MAP差异有统计学意义（t=6.691，P=0.000），A组术后MAP下降较C组明显，HR和SpO2差异无统计学意义（t=1.366，P=0.174；t=1.872，P=0.063）；术中B组与C组比较，SpO2和HR差异有统计学意义（t=33.516，P=0.000；t=1.985P=0.049），B组较C组SpO2下降明显，HR反之，MAP差异无统计学意义（t=0.380，P=0.705），术后MAP、HR和SpO2差异无统计学意义（t=0.608，P=0.545；t=0.009，P=0.999；t=1.277，P=0.204），见表2。

表2 三组患者生命体征数据（n=150）Tab.2 Vital signs data of three groups（ n=150）

2.3 三组患者丙泊酚用量、操作时间及苏醒时间比较

三组患者的操作时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），A组与B组比较，丙泊酚用量和苏醒时间差异有统计学意义（t=2.912，P=0.004；t=2.705，P=0.008），A组丙泊酚用量大、苏醒时间长；A组与C组比较，丙泊酚用量和苏醒时间差异有统计学意义（t=2.435，P=0.016；t=5.492，P=0.000），A组丙泊酚用量大、苏醒时间长；B组与C组比较，丙泊酚用量差异无统计学意义（t=0.528，P=0.599），苏醒时间差异有统计学意义（t=2.349，P=0.020），苏醒时间B组较长，见表3。

表3 三组患者丙泊酚用量、操作及苏醒时间数据（n=150）Tab.3 Data of propofol dosage，operation time and wake-up time of three groups（n=150）

2.4 三组患者不良反应比较

三组患者均出现呼吸抑制、呛咳、心动过缓和血压过低等不良反应，所有患者给予对症治疗获得缓解。B组无1例发生术中知晓，其余两组均发生术中知晓；C组总不良反应发生较少，与B组比较差异无统计学意义(χ2=3.350，P=0.067），与A组比较差异有统计学意义（χ2=9.075，P=0.003），A组总不良反应较B组多，B组和A组总不良反应差异无统计学意义（χ2=1.466，P=1.226），见表4。

表4 三组患者不良反应比较（n=150）Tab.4 Comparison of adverse reactions in three groups（n=150） ∕n（%）

3 讨论

目前，无痛内镜麻醉多以丙泊酚为主，丙泊酚可抑制平滑肌细胞磷酸二酯酶活性，拮抗多巴胺D2受体，使胃肠道平滑肌蠕动减弱，有利于内镜的置入、观察和活检，缩短操作时间，提高检查成功率，减少并发症。但是丙泊酚对呼吸循环系统可剂量依赖性地抑制中枢活性，减慢呼吸频率，降低血压和降低心率。因此，单用丙泊酚静脉麻醉实行无痛胃肠内镜诊治术仍存在一定的局限性。临床常采用联合用药弥补单用丙泊酚的不足，丙泊酚与其他镇静药、静脉麻醉药联用的各种方案，可减少丙泊酚用药量，达到稳定内镜操作过程、快速苏醒及稳定呼吸循环功能等目的。

咪达唑仑是最常用的内镜镇静剂，因为它能快速起效（约1～2 min起效），药效持续时间短，约15～80 min［6-7］。本研究结果显示，咪达唑仑联用丙泊酚组可减少丙泊酚用量，苏醒较快，且稳定MAP和HR，术中知晓无一例发生，可见咪达唑仑联用丙泊酚的麻醉效果确切，安全性较高。但也有文献报道咪达唑仑的镇静作用下内窥镜可发生言语增多、情绪释放、兴奋、过度运动，甚至是敌意和愤怒而难以控制［8-10］。丙泊酚也能产生类似反应［6］。这些反应的发生严重阻碍了内镜的显示效果，而且这些不良反应会使得患者对自己及内窥镜操作人员造成危险，迫使内镜检查终止［11］。本研究未发生上述不良反应，可能与咪达唑仑的给药剂量较少有关，咪达唑仑说明书的推荐用量为0.05～0.075 mg∕kg，本课题给予0.03～0.04 mg∕kg，因此降低了咪达唑仑的给药剂量，也相应地减少了咪达唑仑难以控制的不良反应。另外，本研究纳入病例相对较少。

瑞芬太尼是新型的超短效μ受体激动剂，在体内大约1 min即达到血脑平衡，迅速被血液和肝外组织中非特异性脂酶水解代谢，具有起效迅速、镇痛强、持续时间短、体内无蓄积等优点，患者能迅速恢复定向能力，经过神经认知测试效果明显比传统的阿片类药物好［12］。本研究结果显示，瑞芬太尼联用丙泊酚组可减少丙泊酚用量，苏醒较快，且稳定MAP、SpO2和HR，术中心动过缓和知晓例数较少，可见瑞芬太尼联用丙泊酚具有显著的安全性及有效性。瑞芬太尼说明书的推荐用量为0.5～1.0 mg∕kg，而本研究给予的剂量为0.1 μg∕kg，低于推荐用量，再加上联合用药时丙泊酚较单用丙泊酚组明显降低，这就是瑞芬太尼联用丙泊酚组术中生命体征稳定，较早醒来的主要原因。

单独使用丙泊酚组围术期发生不良反应较多，但三组均发生了不同程度的呼吸抑制、呛咳、心动过缓、血压过低和术中知晓等不良反应。呼吸抑制及相关的心率过缓及MAP低于基础值等不良反应发生最多，除了丙泊酚可抑制呼吸系统，还与部分患者颈部较短及肥胖，舌后坠堵塞了气道及反流的胃内容物、呼吸道分泌物刺激呼吸道有关。31例出现呛咳，与镜身通过刺激咽喉部有关。患者出现术中知晓与镇静药物剂量未达量相关。另外内镜操作也容易引起患者的不良反应，可见内镜操作时，动作尤其要轻柔。

综上所述，虽然咪达唑仑和瑞芬太尼对丙泊酚不良影响因素的干预也存在侧重点，但总体上，丙泊酚与咪达唑仑或瑞芬太尼联用与单用丙泊酚相比较，不仅降低了丙泊酚剂量，降低了丙泊酚对呼吸和循环系统的影响，而且减少了对心血管的影响，快速苏醒。可见丙泊酚联合应用咪达唑仑或瑞芬太尼在无痛胃镜中具有镇静增效和降低不良反应的优势。