李凤云

（京东中美医院妇科，河北 廊坊 065201）

宫腔粘连为子宫内膜基底层破坏而导致宫腔部分或全部闭锁的妇科常见病，严重影响患者的生育功能及心理健康［1］。目前，宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesions，TCRA）是临床治疗宫腔粘连的最好方法，具有诊断准确、创伤小、恢复快等优点，但术后极易发生宫腔再粘连［2］。戊酸雌二醇是与雌二醇作用相似的长效雌激素，可促进子宫内膜的增生与修复，从而降低再粘连率，但关于其辅助治疗的用药剂量标准尚存争议［3］。球囊支架由医用不锈钢和钴铬合金等制成，可均衡宫腔内压力，有效分离宫腔各个侧壁，促进子宫内膜的修复［4］。本研究中回顾性分析了我院行TCRA的宫腔粘连患者的临床及随访资料，以探讨不同剂量戊酸雌二醇联合球囊支架对TCRA术后宫腔再粘连的预防作用及对凝血功能的影响。现报道如下。

表1 3组患者一般资料比较（±s，n＝38）

表1 3组患者一般资料比较（±s，n＝38）

组别低剂量组中剂量组高剂量组F值P值年龄（岁）32．86 ± 2．12 33．25 ± 2．57 33．46 ± 2．79 0．560 0．573体质量指数（kg ／m2）25．43 ±8．54 25．25 ±8．48 25．75 ±8．86 0．030 0．968病程（月）8．57 ± 3．79 8．23 ± 3．68 8．08 ± 3．46 0．182 0．835既往宫腔操作次数（次）3．46 ±1．89 3．02 ±1．46 3．36 ±1．67 0．711 0．492孕次（次）2．79 ±1．46 2．52 ±1．14 2．86 ±1．57 0．620 0．538产次（次）0．98 ± 0．14 1．01 ± 0．23 1．04 ± 0．45 0．371 0．689

1 资料与方法

1．1 一般资料

纳入标准：经子宫输卵管造影和宫腔镜检查确诊为宫腔粘连；行TCRA成功；患者及其家属均对本研究知情并签署同意书。

排除标准：合并心、肝、肾等重要器官损伤；自愿退出本研究。

病例选择与分组：选取2015年2月至2017年2月于我院行TCRA的宫腔粘连患者114例，根据资料中给药剂量的不同分为低、中、高剂量组，各38例。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。详见表1。

1．2 方法

手术方法：3组患者均于月经干净后3～7 d行TCRA治疗，取膀胱截石位，全身麻醉后留置导尿，适度充盈膀胱，B超引导下手术。扩张宫颈至10号，置入双极宫腔电切镜（日本奥林巴斯公司），电切功率为200～280 W，两侧肌性粘连采用针状电极切开，恢复子宫正常形态和暴露两侧输卵管开口，切缘瘢痕使用环形电极修复。TCRA治疗均于1 h内完成。

术后治疗方法：3组患者行TCRA术后均置J-Bus-404000型球囊支架（美国 COOK-OB／GYN公司），B超引导下将0．9%氯化钠注射液注入球囊末端，根据个体宫腔容量，注入2～8 mL，术后7 d取出球囊支架。并分别于术后第2天开始口服1，2，4 mg／d戊酸雌二醇片（拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20030089，规格为每片1 mg），连续21 d；最后5 d加服黄体酮胶囊（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字 H20041902，规格为每粒 50 mg）0．1 g，每日 2 次，月经来潮后5 d继续下一疗程，连续治疗3个疗程。每个疗程待月经干净后3～7 d复查宫腔镜。

1．3 观察指标及疗效评价标准

观察指标：患者均于治疗前及治疗后3个月于清晨抽取空腹静脉血，采用美国雅培（i16000）全自动生化仪及配套试剂盒检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT），纤维蛋白原（FIB）水平，检测过程严格按照说明书进行操作；记录不良反应发生情况。

临床疗效［5］：治愈，宫颈形态及月经均恢复正常，可见双侧输卵管开口；显效：宫颈仍有部分粘连，月经量明显增多；无效：月经量无变化，宫颈粘连无好转。总有效＝治愈+显效。

1．4 统计学处理

采用SPSS 18．0统计学软件分析。计数资料以率（%）表示，行 χ2检验；计量资料以±s表示，行单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表4。

3 讨论

经量减少、闭经、周期性腹痛、习惯性流产、不孕等是宫腔粘连的主要临床表现［6］。目前，临床治疗宫腔粘连首选TCRA，与传统治疗方法相比，具有诊断更准确、安全性高、组织创伤小等优点，对于轻度宫腔粘连有良好的治疗及恢复效果，但中、重度宫腔粘连患者术后宫腔再粘连发生率极高［7］。近年来，雌激素、生物制剂、球囊支架、羊膜移植等多种预防宫腔再粘连方法被人们所认知，其中雌激素和球囊支架辅助治疗临床应用更普遍［8］。雌孕激素序贯疗法可在TCRA术后促进子宫内膜再生，但药物使用剂量和疗程尚有争议［9］。戊酸雌二醇片是一种结构与人体内自身的雌激素结构相同的长效雌激素制剂，更易于人体吸收，且不良反应少［10］。球囊支架是一种预先安装在球囊导管上与球囊一起输送到病变部位的支架，球囊模拟子宫腔呈倒三角形态，充盈后形成理想的机械屏障，能有效分离宫腔两侧、输卵管隐窝处创面，加速子宫内膜的增生及修复，同时可将宫腔内的炎性、血性渗液引流出来，避免粘连加重［11］。与宫内节育器相比，球囊支架分离宫腔各个侧壁更有效，更有利于大剂量雌激素促进子宫内膜裸露区的上皮化，降低宫腔再粘连率［12］。

表2 3组患者凝血功能指标水平比较（±s，n＝38）

表2 3组患者凝血功能指标水平比较（±s，n＝38）

组别低剂量组中剂量组高剂量组F值P值PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g ／L）治疗前12．56 ± 1．48 12．68 ± 1．52 12．89 ± 1．68 0．432 0．649治疗后11．87 ± 2．35 12．06 ± 2．12 11．78 ± 2．32 0．153 0．859治疗前36．73 ± 3．87 36．85 ± 3．98 36．68 ± 3．53 0．021 0．980治疗后35．33 ± 4．35 35．36 ± 4．57 35．54 ± 4．62 0．023 0．976治疗前17．34 ±2．16 17．54 ±1．52 17．68 ±1．68 0．340 0．713治疗后16．44 ±3．87 16．87 ±3．12 16．89 ±3．21 0．212 0．811治疗前2．92 ±0．63 2．90 ±0．74 2．88 ±0．53 0．042 0．964治疗后2．71 ± 0．42 2．72 ± 0．42 2．68 ± 0．35 0．103 0．901

表3 3组患者不良反应发生情况比较 ［例（%），n＝38］

表4 3组患者疗效及宫腔再粘连情况比较［例（%），n＝38］

为避免使用戊酸雌二醇剂量过度而造成患者肝功能严重损害，本研究中参考相关文献，将戊酸雌二醇的用量范围控制在1～4 mg／d，同时TCRA术后放置球囊支架［13］。本研究结果显示，高、中剂量组总有效率明显高于低剂量组（P＜0．05），宫腔再粘连率明显低于低剂量组（P＜0．05），但高、中剂量组比较无显著差异（P＞0．05）。表明应用戊酸雌二醇剂量为2，4 mg／d联合球囊支架的患者临床疗效确切，明显优于剂量为1 mg／d联合球囊支架的患者，且能更有效预防宫腔再粘连。但服用激素剂量过大可能易导致患者的凝血功能发生较大变化［14］。3 组患者治疗前及治疗后 PT，APTT，TT，FIB 水平均在正常范围内，但考虑样本量较小，研究时间过短，尚需加大样本量及延长时间监测患者凝血功能，以确定长期服用大剂量戊酸雌二醇是否会对其造成影响［15］。高剂量组不良反应发生率明显高于低、中剂量组（P＜0．05），而低、中剂量组比较无显著差异（P＞0．05），表明服用戊酸雌二醇剂量为4 mg／d的患者药品不良反应发生率更高，在能取得同等疗效的情况下，选择服用戊酸雌二醇剂量为2 mg／d更安全、有效。

综上所述，TCRA术后应用2 mg戊酸雌二醇联合球囊支架的临床效果确切，可有效预防重度TCRA术后宫腔再粘连，且药品不良反应小，值得临床推广。