黄勤瑾,刘湾湾,刘想想,钱 序

(1.复旦大学公共卫生学院 复旦大学公共卫生安全教育部重点实验室，上海 200032;2.上海市浦东新区妇幼保健所，上海 201399)

1974年美国学者首次提出健康素养(health literacy)概念，1998年世界卫生组织提出健康素养是一种社会和认知技能，决定了个体具有动机和能力去获得、理解、评价、应用信息[1]。孕产妇作为一个特殊群体，其健康素养水平高低与卫生服务利用、分娩方式、妊娠结局等相关，对自身和子代的健康都会产生影响。我国于2012年颁布《母婴健康素养—基本知识与技能55条》[2]，此后各地陆续开展了不少关于母婴健康素养量表的编制和素养水平的测定研究。研究发现，产后阶段的母婴健康素养包括孕产妇健康、新生儿养护、母乳喂养的基本知识和技能，是尤为薄弱的[3-4]。但截至目前，尚没有针对产后时期的母婴健康素养所编制的专用测评工具。因此，本研究基于WHO欧洲办事处编制的健康素养理论模型[5]，围绕《母婴健康素养—基本知识与技能55条》的产后母婴健康素养核心知识点，从医疗服务、疾病预防和健康促进的内容维度，以及信息的获取、理解、评价、应用这4个能力维度，研制了产后时期母婴健康素养测评工具，旨在建立产后母婴健康素养的评价方法，以便更有效地开展健康教育。

1研究对象与方法

1.1研究对象

1.1.1 Delphi函询对象

本研究函询专家的纳入标准为：①学历本科及以上；②从事女性生殖健康领域工作或研究多年，具备较强的专业能力，中级职称及以上；③自愿参加本研究，具有较高的参与积极性，确保能参加数轮咨询。本研究从上海市的医院、妇幼保健机构、相关学术机构等遴选专家15名，分别来自妇产科、妇幼卫生、围产保健和计划生育等领域。

1.1.2健康素养测评对象

选择上海市常住人口产后妇女作为测评对象，纳入标准为：①产后1个月内接受社区医生家庭访视的妇女；②文化程度初中及以上，具备一般的文字阅读能力；③知情同意，自愿接受本调查。

1.2方法

1.2.1 Delphi咨询函的编制

参照WHO欧洲办事处编制的健康素养理论模型来构建产后妇女的母婴健康素养评价框架和能力维度，参考已发表的文献和中国健康促进与教育协会编制的《母婴健康素养55条——基本知识与技能》确定初始核心内容，并通过专家座谈完善内容，形成产后妇女母婴健康素养条目内容，在此基础上形成包括填表说明、专家个人情况、判断依据、熟悉程度等在内的Delphi咨询函。

1.2.2 Delphi专家函询

通过电子邮件发放咨询函，专家从条目内容代表性、素养关联性和评价可行性三方面进行评分，分数是1～5分。确定条目内容是否保留的标准是：①均分≥3.5分；②变异系数<0.25；③如专家对某核心内容提出疑问或意见明显分歧，则进入下一轮Delphi专家咨询。共开展2轮咨询，每次间隔4～8周。

1.2.3编制问卷

根据Delphi专家咨询意见，修改、调整产后妇女母婴健康素养条目，确定条目数量，并对条目核心内容进行细化、提高表达准确性。根据条目核心内容编制健康素养问卷，问题的设计围绕健康素养获取、理解、评价和应用的维度，采用知识型与能力型的问题类型。

问卷初稿完成后，在上海市浦东新区2家医院的产后病区、产后1个月内家庭访视时对20名产妇进行预调查，评估调查所需的时间，观察调查对象反应性，根据预调查结果对问卷选项设置、语言表达进行调整，形成正式调查问卷。

问卷中一般单选题赋分标准为正确得4分，错误得0分；Likert 5级评分法类单选题，“非常困难”、“困难”、“一般”、“容易”和“非常容易”分别赋分0、1、2、3、4分；多选题每个正确选项得分为4/选项数目N，该题总分是所有选项得分之和。

1.2.4问卷调查

将上海市浦东新区、黄埔区、长宁区、嘉定区、松江区的社区卫生服务中心按照所在街道(镇)经济发展水平分为3个等级，每个等级采取方便抽样的原则选取一个社区，总共纳入15个社区。2017年4—6月，由经过项目组统一培训的社区妇保医生对产后第一次入户家庭访视(产后28天之内)的产妇开展问卷调查，每个社区调查人数不少于30人，共计回收有效调查问卷520份。对其中浦东新区3个社区的120名调查对象在产后28天内第二次家庭访视时进行重测，重测有效回收率100%。

1.3统计学方法

本研究利用Epidata 3.0软件进行数据录入，用SPSS 22.0、AMOS 21.0 、EXCEL进行数据整理和统计分析，计算问卷的Cronbach’s α系数、分半信度、重测信度，通过验证性因子分析对问卷理论框架进行分析。

2结果

2.1专家积极性、基本情况和权威系数

两轮函询各发出15封邮件，回收14份，函询回收率为93.3%，问卷有效率均为100%。第一轮函询针对核心内容有4条建议；第二轮咨询针对核心内容有1条建议，建议数较少提示专家意见趋于一致。

14名咨询专家中，硕士及以上学历、副高及以上职称均占71.4%。判断系数Ca=0.76，熟悉程度系数Cs=0.84，权威系数Cr=(Ca+Cs)/2=0.80，说明专家对研究所涉及的领域权威程度较高。

2.2专家意见集中程度和协调程度

函询专家对条目从内容代表性、素养关联性和评价可行性三方面进行打分，第一轮函询三项指标均分最小值3.98，最大值4.93，变异系数最大为0.33，第二轮函询三项均分最小值4.17，最大值4.87，变异系数最大为0.12，见表1。

表1 Delphi咨询核心内容条目均分、变异系数

2.3项目分析

采用难度系数法和临界比值法对量表进行项目分析，如果同时满足临界比值法中27%的高分组和27%低分组，得分差异无统计学意义且项目难度系数>0.8，则删除该项目。经过分析，没有题目符合上述删除标准。

2.4信效度分析

2.4.1信度检验

产后母婴健康素养总量表及3个维度量表的Cronbach’s α系数、重测系数见表2，总量表的Cronbach’s α系数为0.84，重测系数为0.78，分半信度为0.81，说明总量表具有较好的内在一致性和稳定性。

表2产后妇女母婴健康素养问卷信度分析结果

Table 2 Results of reliability analysis of postnatal health literacy scale

2.4.2效度分析

从医疗服务、疾病预防和健康促进3个维度分别做验证性因子分析，量表的各个模型，其卡方拟合指数/自由度(χ2/df)、估计误差均方根(RMSEA)、拟合优度指数(GFI)、调整拟合优度指数(AGFI)都基本满足推荐值，拟合程度较好。具体结果如表3所示。

表3问卷验证性因子分析结果

Table 3 Results of confirmatory factors analysis

内容维度 拟合指标 χ2/dfRMSEAGFIAGFICFI推荐值 <5 <0.08>0.9>0.9>0.8医疗服务3.8980.0740.9160.9010.874疾病预防2.6690.0450.9130.8880.821健康促进3.1320.0660.9720.9400.820

注：相对拟合优度指数(CFI)。

3讨论

3.1编制产后母婴健康素养专用测量工具的必要性

WHO的数据显示，全球有300 000新生儿死于产后1周，也有相当比例的孕产妇死亡发生在这个阶段[6]。除此之外，产后的女性还会受到晚期产后出血、发热、感染、贫血、抑郁、生殖系统疾病、乳腺疾病等多种并发症困扰，而母亲的疾病情况会对婴儿健康产生近期或者远期的不良影响，造成母婴情感联系建立困难、纯母乳喂养率低、婴儿免疫力低下、儿童发育过程中行为问题发生率增加等[7]。在全生命周期的生殖健康保健服务过程中，依据生命历程理论的观点，产后阶段对于母婴健康都有着重要且不可替代的作用，这个时期，既是女性完成母亲角色转换的重要转折点，又是新生儿生命的起点。而相对于受到高度重视的产前保健，产后时期的母婴健康状况经常被忽视[8-10]。

2012年，“母婴健康素养促进”项目组专家根据《母婴健康素养—基本知识与技能(试行)》编写了“母婴健康素养测评问卷”，该问卷由35道单选题组成，其中没有包括产褥期保健和婴儿保健的知识内容。近年来，国内各省市地区采用自行编制的量表或者调查问卷，对孕产妇进行了综合的母婴健康素养水平的测量，结果显示不同地区的目标群体母婴健康素养水平不一致，如：北京的调查显示关于母亲的基本知识正确率最高(62.2%)，关于婴幼儿基本知识的正确率最低(39.0%)[11]；重庆市孕妇及计划怀孕妇女具备母婴健康素养的比例为1.79%[12]。虽然各项调查都是基于《母婴健康素养—基本知识与技能55条》的核心知识点，但采用的调查表各不相同，也就无法直接比较不同地区的母婴素养水平高低。而研究中较为一致的发现是，不同地区的调查对象在产后女性健康、新生儿养护、母乳喂养等方面的素养普遍较低，且集中体现在基本技能方面。因此，围绕产后特殊阶段的母婴健康素养，开发专用测评工具就具有较强的实际意义。

3.2产后母婴健康素养评估问卷具有良好的信效度

本研究采用Delphi法来确定纳入问卷的核心条目，这种方法是从专家会议预测法发展而来的，被广泛应用于卫生领域的各项研究中，如陈英耀等[13]人对于公立医疗机构公益性评价指标的筛选等。专家的选择对咨询结果的代表性和可靠性有决定性的影响，本研究纳入的专家来自三级、二级、一级医疗保健服务机构及高等院校等不同单位，且涵盖了妇产科、儿科、妇女保健、儿童保健、生殖健康、心理卫生等各专业领域。两轮问卷回收率均大于90%，说明专家的参与程度和积极性都比较高。咨询过程中，专家提出的意见比较集中在某些项目的评价可行性上，因此在具体设计调查问卷时，充分采纳了专家意见，通过情景题或者案例题的方式提高素养评价的可行性。

抽样调查在上海市的5个不同类型地区开展，包括了中心城区、近郊和远郊，且每个区内再抽取经济水平为好、中、差的3个街道为调查现场，使得调查对象能较好地代表总体研究人群。通过对所有参与调查的医务人员的集中培训、项目组对每个社区的现场调查质控，有效确保了问卷质量和重测问卷回收率。

Cronbach’s α系数是近年来普遍用于检测内部一致性的方法，一般要求总量表系数>0.7，分量表系数>0.6即可[14]；折半系数大于0.7，说明问卷内在一致性良好；重测系数大于0.7，表明问卷具有跨时间一致性[15]。本研究中，上述经典信度指标均较好地达到了测量学要求，说明该问卷具有较良好的精确性、稳定性和一致性。通过验证性因子分析，问卷在医疗服务、疾病预防和健康促进3个维度的绝对拟合指数(RMSEA，GFI)和相对适配指标(AGFI，CFI)绝大多数满足推荐值要求，说明理论模型与实际测量模型基本一致。

3.3产后母婴健康素养评估问卷的应用

本研究中开发的问卷初步考虑的适用对象是孕期及产后的妇女，医务人员和医疗机构可用此问卷评价个体的健康素养水平，根据其不同的素养水平，开展针对性的健康教育；卫生行政管理部门则可以对本地区目标人群的总体素养水平进行测定，发现其中薄弱环节，从卫生服务提供或管理角度制定政策，进行有效干预。国内外研究表明，产后时期的母婴健康水平与家庭照护、社会支持有着密不可分的关联[7-8]，家属尤其是配偶的参与，可以帮助产妇获得更好的生殖健康水平[16]，进而对全生命周期生殖健康起到积极影响。因此，笔者建议可尝试用该问卷对家庭成员的素养水平进行测定，为今后制定个体、家庭、社区一体化的产后健康教育模式提供参考依据。

由于本研究中量表调查的调查对象需具备初中及以上文化程度，调查的地区仅限于上海，故目前尚不能适用于受教育程度更低或者中西部贫困地区的孕产妇，而这部分群体的母婴健康素养水平确实需要高度关注。在今后的研究中可以尝试通过进一步简化问题表达，拓展调查地区和调查对象的方式，来制定适应性更广泛的产后母婴健康素养量表。