张远江

糖尿病酮症酸中毒是临床常见高血糖危象之一，病情凶险。而心肌梗死是心血管疾病危症之一。有研究表明糖尿病并发冠心病几率为非糖尿病者2-4倍，糖尿病合并急性心肌梗死，其病死率较非糖尿病患者高2-3倍。糖尿病酮症酸中毒合并急性心肌梗死，在临床上比较少见，若延误诊治，其后果严重。现将我科成功救治1例报告如下。

1 资料及方法：

患者，男，40岁。因“口干、多饮、多尿20天，加重1天”于2018-5-20入院住我院内分泌内科。入院时无胸痛、胸闷、呼吸困难，有恶心，无呕吐、腹痛。既往无高血压病、糖尿病病史，无器質性心脏病病史，自诉有“痛风”病史多年，平素未行相关治疗，无吸烟饮酒史。体格检查：体温36.8℃，脉搏96次/分，呼吸21次/分，血压124/88mmHg，体重70kg，BMI为 27，神志清楚，精神差，查体合作，步入病房，呼气有轻微烂苹果味，口唇干燥，口唇无发绀，咽无充血，颈静脉无充盈，甲状腺无肿大，双肺未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率96次/分，律齐，未闻及杂音，腹稍膨隆，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经系统检查无阳性体征。入院辅检：血气分析：PH值7.240、实际碳酸氢盐11.5mmol/L、氧饱和度93.3%。尿常规：酮体+2、蛋白质+2、葡萄糖+3。葡萄糖35.1mmol/L。渗透压328.4mosml/Kg。尿素16.3mmol/L、肌酐233.4umol/L、二氧化碳结合率12.3mmol/L。血尿酸1001.5umol/l。钾5.3mmol/L、钠133mmol/L、氯96mmol/L。总胆固醇5.98mmol/L、甘油三酯4.39mmol/L。尿微量白蛋白27.8mg/L。糖化血红蛋白14.5%。总胆红素24.4mmol/L，总蛋白90.9mmol/L、白蛋白56.7mmol/L。血淀粉酶78U/L。血常规：白细胞14.92*10 9/L、N83.51%、中性粒细胞数12.48*10 9/L。糖尿病自身抗体阴性。心肌损伤标志物：肌酸激酶同功酶25.9U/L、心肌钙蛋白I 31988.9pg/ml、肌红蛋白53.8ng/ml、谷草转氨酶57u/l、谷丙转氨酶26.7u/l。国际标准化比值（INR） 0.97。D-二聚体2508.00ng/ml。床边心电图：窦性心律并不齐，二度II型房室传导阻滞，房性早搏。入院诊断为：1.2型糖尿病;2.糖尿病酮症酸中毒;3.急性非ST段抬高型心肌梗死;4.冠心病 心功能I级（killip分级）;5. 二度II型房室传导阻滞;6.高脂血症。

2 治疗：

2.1 补液：第一小时输入0.9%氯化钠注射液，速度为10-20ml/kg/h，当血糖降至11.1mmol/L时，须补5%注射液并继续胰岛素治疗，补液过程中监测血浆渗透压，对患者心脏、肾脏、神经系统进行评估以防补液过多。

2.2 胰岛素降糖治疗：胰岛素注射液0.1u/kg/h加0.9%氯化钠注射液稀释，若第一小时内血糖下降不到10%，则以0.14u/kg继续输注，当血糖降到11.1mmol/L时，可以减少胰岛素至0.02-0.05u/kg/h加用5%葡萄糖注射液（糖：胰岛素约为4-6g：1），待尿酮体转阴时，使用丹钠胰岛素泵人胰岛素类似物行降糖治疗，基础胰岛素0.9u/h，三餐早餐7u、中餐7u、晚餐7u。控制血糖在6.1-10.0mmol/L。

2.3 心肌梗死治疗：患者为急性非ST段抬高型心肌梗死，给予双重抗血小板（阿司匹林肠溶片100mg qd、氯吡格雷75mg qd，首次均为负荷量）、抗凝（依诺肝素钠注射液0.4ml皮下注射q12h）、阿托伐他汀钙胶囊、厄贝沙坦、比索洛尔、单硝酸异山梨酯注射液、环磷腺苷注射液、舒血宁注射液等综合治疗。经上述综合治疗2天尿酮体转阴。继续行降糖、双重抗血小板、调脂稳定斑块、改善心室重构、营养心肌等治疗15天。复查心电图：窦性心律。心肌钙蛋白、心肌酶谱、肝肾功能、电解质正常出院。

3 讨论：

糖尿病酮症酸中毒是临床常见高血糖危象之一，多于感染、创伤、应激、突然停药等情况诱发。临床表现为高血糖、酮症、酸中毒的症状和体征。治疗以降糖、补液、纠酸、维持内环境平衡等。

糖尿病合并心血管的发病率明显高于非糖尿病患者，甚至出现无痛性心肌梗死，主要是糖尿病常常并发植物神经功能紊乱，损伤神经传导，导致疼痛减弱甚至消失，易误诊或漏诊。本病例酮症酸中毒和心肌梗死同时发生，主要原因：1.高血糖导致葡萄糖、血脂、蛋白质代谢紊乱，血液粘度增加。2.酮症酸中毒导致脱水、血浆外渗、血液浓缩增加血粘度。3.高血糖还会产生大量自由基，直接对血管内皮细胞产生损伤，促进血管变性发生、纤溶功能异常、血小板功能异常等都易导致血栓形成。

糖尿病酮症酸中毒和心肌梗死同时存在时，在治疗上存在相互矛盾，酮症酸中毒需大量补液，而心肌梗死补液过多易发生心衰，需限制补液。在临床中对于无心衰患者，可适当放宽补液量和补液速度，对于存在心衰患者，在保证胰岛素治疗同时，可以联合胃肠道补液，同时监测中心静脉压，既保证酮症酸中毒补液量，也能避免因补液过多诱发心衰，甚至使心衰加重情况发生，从而在降糖和心肌梗死治疗方面收到良好效果。

结合本例患者救治经过，受到启发是对于存在肥胖、高尿酸、高血压、高血糖、高血脂、长期大量吸烟、饮酒等人群，每年需健康体检一次，养成良好生活习惯，及时规范干预上述危险因素，及早发现急慢性并发症，遇到突发异常症状或体征，及时到专科医院就诊，避免延误病情，甚至危及生命。