徐小丽

[摘要]目的 探讨骨髓联合外周血单倍体相合造血干细胞移植治疗急性白血病的临床效果。方法 回顾性分析2007年1月～2016年1月我院收治的异基因造血干细胞移植的急性白血病患者53例，按照移植方式的不同，将其分为实验组22例和对照组31例，实验组患者采用骨髓联合外周血单倍体相合造血干细胞移植治疗，对照组患者采用骨髓干细胞移植，实验中外周血干细胞采用G-CSF动员的方法，对比两组移植后血细胞恢复情况、急性移植物抗宿主病（aGVHD）發生率、移植相关死亡率、2年复发率及生存率及不良反应率。结果 实验组患者的生存率高于对照组，复发率及aGVHD发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组患者的移植后及随访血常规指标均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组患者的不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 骨髓联合外周血单倍体相合造血干细胞移植治疗急性白血病具有重要意义，能够在提高生存质量的基础上降低复发率及aGVHD发生率，值得应用及推广。

[关键词]骨髓；造血干细胞移植；急性白血病

[中图分类号] R457 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）6（a）-0059-04

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of bone marrow combined with peripheral blood haploid-matched hematopoietic stem cell transplantation in the treatment of acute leukemia.Methods Fifty-three patients with acute leukemia who underwent allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in our hospital from January 2007 to January 2016 were retrospectively analyzed.According to different transplantation methods，they were divided into experimental group（22 cases）and control group（31cases）.Patients in experimental group were treated with bone marrow combined with peripheral blood haploid hematopoietic stem cell transplantation，patients in control group were treated with bone marrow stem cell transplantation，and peripheral blood stem cells in the experiment were mobilized by G-CSF.The recovery of blood cells，incidence of acute graft-versus-host disease（aGVHD），transplantation-related mortality，2 years recurrence rate and survival rate and adverse reaction rate were compared between the two groups.Results The survival rate of patients in the experimental group was higher than that in the control group，while the recurrence rate and incidence rate of aGVHD were lower than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The blood routine indexes of patients in the experimental group after transplantation and follow-up were higher than those in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The incidence of adverse events in the experimental group was lower than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Bone marrow combined with peripheral blood haploidentical hematopoietic stem cell transplantation is of great significance in the treatment of acute leukemia，and can reduce the recurrence rate and incidence of aGVHD on the basis of improving the quality of life. It is worth applying and popularizing.

[Key words]Bone marrow；Hematopoietic stem cell transplantation；Acute leukemia

急性白血病具有发病急骤、自然病史短、死亡率高等特点，属于临床常见恶性血液性疾病，异基因造血干细胞移植是其根治的最常用手段，早期的单倍体相合骨髓造血移植虽可解决供者缺乏问题，但其复发率高、免疫重建延迟、造血重建慢、植入失败、移植相关死亡率高、移植物抗宿主病重等问题越来越得到学者重视[1-3]。对此早期部分学者提议采用骨髓联合外周血进行单倍体造血干细胞移植治疗急性白血病，其能够降低移植后原发病的复发率和死亡率，且可增加干细胞的数量和去除T细胞。而对于重型再生障碍性贫血患者、体重差异大的供受者、高危进展期血液系统恶性肿瘤患者，若从骨髓中取全部造血干细胞数量，无法满足移植后机体对免疫的需要，容易导致免疫、造血重建延迟，且长期生存质量受影响，对供者而言，单独从骨髓中采集造血干细胞，损伤性明显增加，骨髓联合外周血干细胞采集具有积极作用[4-6]。为探讨骨髓联合外周血进行单倍体造血干细胞移植治疗急性白血病的效果，本文回顾性分析了在本院治疗的53例急性白血病患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2007年1月～2016年1月我院收治的异基因造血干细胞移植的急性白血病患者53例，按照移植方式的不同，将其分为实验组22例和对照组31例。入选标准：①患者年龄14～60岁，在我院诊断为急性白血病患者，诊断标准参考《张之南血液病学》；②患者无重要组织器官功能损害；③患者无合并其他恶性肿瘤。实验组中，男13例，女9例；平均年龄（54.28±3.11）岁；平均体重（54.71±2.74）kg。对照组中，男16例，女15例；平均年龄（52.74±3.12）岁；平均体重（56.26±1.16）kg。患者均同意参加本研究，签署知情书，且经医院医学伦理委员会批准。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组方法 采用骨髓干细胞移植，采用10 μg/（kg·d）粒细胞集落刺激因子（G-CSF）动员外周血干细胞，于5 d开始采集供者外周血造血干细胞。

1.2.2实验组方法 采用骨髓联合外周血单倍体相合造血干细胞移植治疗；实验组在粒细胞集落刺激因子（G-CSF）动员的第4天，联系手术室行骨髓干细胞采集术。供者骨髓采集过程采取硬膜外麻醉方式，而骨髓造血干细胞均来源于供者双侧髂后上棘的骨髓懸液，若是供者与受者间ABO/RHD血型相不同，采集骨髓造血干细胞悬液需行红细胞去除术，若是供者与受者间ABO/RHD血型相同，可省略此步骤。一般在骨髓采集造血干细胞后的第2、3天采集外周血干细胞，采用全自动分析仪计数外周血单个核细胞数及采用流式细胞仪计数CD34+比例决定采集外周血干细胞时机。输注干细胞悬液，通过静脉输液方式将当日采集的骨髓或外周造血干细胞悬液回输至患者体内，输注前用异丙嗪和地塞米松预防过敏反应，用碳酸氢钠碱化尿液[6]。

①移植物抗宿主病预防：采用环孢素、甲氨蝶呤、麦考酚吗乙酯预防aGVHD。②预处理方案：由抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、环磷酰胺（CTX）及氟达拉滨（FLU）组成预处理方案，即5 mg/kg抗胸腺细胞球蛋白（-5～-2 d）+40 mg/kg环磷酰胺（-5～-2 d）+30 mg/m2氟达拉滨（-5～-2d）。③外周血及骨髓干细胞的鉴定：A供者外周血干细胞悬液血常规中位数为：白细胞计数150.68×109/L；单核细胞比值45.1%；淋巴细胞比值33.7%；CD34+细胞比值1.000%；根据患者输注量和体重，计算外周血干细胞悬液的CD34+细胞，共计8.6102×106/kg；单个核细胞计数6.7849×108/kg。B骨髓干细胞悬液血常规中位数为：白细胞计数19.99×109/L；单核细胞比值10.5%；淋巴细胞比值10.6%。CD34+细胞比值0.500%（采用流式细胞仪检测）；根据患者输注量和体重，计算外周血干细胞悬液的CD34+细胞，共计2.284×106/kg；单个核细胞计数-0.9597×108/kg。C两次输注CD34+细胞共计10.8947×106/kg[7]。④支持治疗和并发症的预防；a.常规预防：在移植后1 d予皮下注射粒细胞集落刺激因子直至粒细胞恢复，当血小板<20×109/L时，需预防性输注血小板，当红细胞<60 g/L时，需输注红细胞改善贫血症状；b.巨细胞病毒感染：在预处理前2周开始更昔洛韦肠道处理预防病毒感染，并定期检测巨细胞病毒IgM抗体和巨细胞病毒DNA扩增，根据检测结果选择性使用抗病毒药物；c.出血性膀胱炎：使用环磷酰胺时，常规采用美司钠微泵推注持续解救，充分水化及碱化尿液，适量使用利尿药物，保证尿量>200 ml/h；d.肝静脉闭塞综合征：在移植前常规使用前列地尔预防[8]。

1.3 观察指标

比较两组患者移植后血细胞恢复情况、aGVHD（急性移植物抗宿主病）发生率、移植相关死亡率、2年复发率及生存率。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 20.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者生存率、复发率及aGVHD发生率的比较

实验组患者的生存率高于对照组，复发率及aGVHD发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者血常规指标的比较

实验组患者的移植后及随访血常规指标均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者不良事件发生率的比较

实验组患者的不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3 讨论

异基因造血干细胞移植是根治急性白血病常用的方法，移植供者来源多为同胞人类白细胞抗原（HLA）全相合的供者，但临床上HLA相合概率低，我国特色的计划生育基本国情严重限制了供者来源，供者来源紧张，严重限制了临床上亲缘性HLA全相合异基因造血干细胞的限制，因此学者开始探索新的移植模式[9-10]。随着ATG的临床应用，出现了“人人有供者”的模式，亲缘HLA单倍体相合的异基因造血干细胞移植在临床上得到广泛应用，但传统采用全骨髓造血干细胞行单倍体异基因造血干细胞移植术，可增加造血干细胞损伤，延迟干细胞植入或植入失败，造成机体微环境破坏，且预处理后患者有贫血更容易出现机体免疫激活状态，移植物中的细胞毒性T细胞被活化，从而增高移植物抗宿主病（GVHD）发生及移植相关死亡率的增加，因此目前大多数移植中心采用“骨髓联合外周血造血干细胞”的单倍体相合造血干细胞移植模式[11-12]，实验旨在探讨两种造血干细胞移植模式的优缺点，故回顾性分析了我院近10年急性白血病患者的情况。

多项临床研究显示，间充质干细胞（MSC）联合强化免疫抑制（一般采用经典或改良BUCY或FBC）预处理，可降低移植并发症的发生率，提高造血干细胞植入，但其远期疗效相关的报道目前较少。在预处理过程中，加ATG和CTX等药物，如ATG可达到强化抑制机体免疫，旨为减轻移植物抗宿主病（GVHD），CTX增加预处理化疗的强度，更有利于进一步清除血液系统肿瘤的恶性克隆，可更延长患者的生存时间，且可进一步“摧毁”受者体内残存的免疫细胞，抑制移植物中细胞毒性T细胞（CTL）对机体的免疫攻击作用；本实验中两组造血干细胞移植组采用FC+ATG（抗胸腺球蛋白）预处理方式，后期用环孢素（CsA）+甲氨喋呤（MTX）预防GVHD，两组均未见致死性GVHD发生，干细胞均成功植入，通过（PCR）方式受者均检测到嵌合体及完全供者型表型；有研究表明，骨髓间质干细胞的输入，可明显改善造血微循环促进造血恢复、调节免疫重建，且正常的间充质干细胞具有分泌细胞因子、体外扩增、高度增殖、多向分化等优势，能够提高增殖能力，促进病情恢复[13-15]。实验组采用外周血干细胞联合骨髓造血干细胞移植方式，确保含有骨髓间质干细胞的植入，提供了干细胞支持细胞的同时又保证了干细胞输注量，可明显提高干细胞植入的时间，促进血象早期恢复，本实验的结论与其相一致，证实外周血联合骨髓造血干细胞移植治疗急性白血病具有可行、有效、安全性。

综上所述，实验组中采用骨髓联合外周血单倍体相合造血干细胞移植其中性粒细胞、血小板、血红蛋白、白细胞恢复情况优于对照组；生存率、aGVHD发生率、复发率、并发症发生率具有明显优势。因此，骨髓聯合外周血单倍体相合造血干细胞移植对于缺乏亲缘HLA相合供者的急性白血病患者是一种可行的替代性移植方式，值得临床推广。

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（收稿日期：2018-01-24 本文编辑：白 婧）