赵君宁 王 颖 苏 菡 王 惠 崔秀芳

江苏省老年病医院消化内科(210024)

背景：结直肠腺瘤发病的危险因素仍存在争议，代谢因素在结直肠腺瘤发病中的作用尚缺乏系统性研究。目的：探讨中老年患者结直肠腺瘤发病与代谢因素的相关性。方法：选取2014年7月—2017年7月至江苏省老年病医院行结肠镜检查的中老年患者785例，根据结肠镜和病理检查结果，将患者分为正常结肠镜组(272例)、结直肠单纯性息肉组(155例)和结直肠腺瘤组(358例)，回顾性分析患者的一般资料和代谢指标包括TC、TG、HDL-C、LDL-C、尿酸、空腹血糖、HbA1c。结果：结直肠腺瘤组年龄、血清TC、尿酸水平均明显高于正常结肠镜组和结直肠单纯性息肉组(P<0.05)。结直肠腺瘤组和结直肠单纯性息肉组HbA1c水平明显高于正常结肠镜组(P<0.05)。三组HDL-C、LDL-C相比均无明显差异(P>0.05)。多元Logistic回归分析结果显示年龄、BMI、糖尿病、胃肠息肉病家族史、高尿酸血症是中老年结直肠腺瘤发病的危险因素。结论：结直肠腺瘤的发生、发展可能与代谢指标异常密切相关，年龄>50岁、BMI>24 kg/m2、糖尿病以及尿酸升高可能均为结直肠腺瘤发病的危险因素。

Background:The risk factors of colorectal adenoma are still controversial, especially the role of metabolic factors in the pathogenesis of colorectal adenoma.Aims:To explore the correlation between metabolic factors and colorectal adenoma in middle-aged and elderly patients.Methods:A total of 785 middle-aged and elderly patients undergone colonoscopy from July 2014 to July 2017 at Jiangsu Province Geriatric Hospital were enrolled, and were divided into normal colonoscopy group (n=272), simple colorectal polyp group (n=155) and colorectal adenoma group (n=358) according to the results of colonoscopy and pathological diagnosis. The clinical data and metabolic indices including TC, TG, HDL-C, LDL-C, uric acid, fasting blood glucose and HbA1c were retrospectively analyzed. Results:Age, serum TC, uric acid levels in colorectal adenoma group were significantly higher than those in simple colorectal polyp group and normal colonoscopy group (P<0.05). Compared with normal colonoscopy group, level of serum HbA1c was significantly increased in colorectal adenoma group and simple colorectal polyp group (P<0.05). No significant differences in HDL-C, LDL-C were found among the three groups (P>0.05). Multiple Logistic regression analysis showed that age, BMI, diabetes mellitus, familial history of gastrointestinal polyp and hyperuricemia were the risk factors of colorectal adenoma in middle-age and elderly patients. Conclusions:Abnormal metabolic indices may be closely related to the development of colorectal adenoma, age>50 years, BMI>24 kg/m2, diabetes mellitus and inceased uric acid are the risk factors of colorectal adenoma.

结直肠息肉主要包括腺瘤、单纯性息肉、炎性息肉等，为结直肠肿瘤的癌前病变。近年结直肠肿瘤发病率呈逐年上升的趋势，位列西方国家恶性肿瘤第2位，死亡率在全球癌症死亡原因中位居第四位[1]。在我国，结直肠癌的发病率亦呈逐年递增的趋势，且越来越接近西方国家[2]。据报道，绝大部分结直肠癌均起源于结直肠腺瘤性病变，该演变过程需10～20年，探讨结直肠腺瘤发病的危险因素并及早干预和治疗结直肠腺瘤是预防结直肠癌发生以及降低病死率的关键[3-5]。目前结直肠腺瘤发病的危险因素和发病机制仍存在较多争议，包括年龄、性别、不良生活习惯、合并代谢性疾病、糖尿病、心脑血管疾病以及其他因素[6-9]，尤其是代谢因素在结直肠腺瘤发病中的作用尚缺乏系统性研究。本研究通过回顾性分析中老年结直肠腺瘤患者的临床资料，旨在探讨代谢因素与结直肠腺瘤的关系，从而为临床结直肠癌的防治提供一定依据。

对象与方法

一、研究对象

回顾性收集2014年7月—2017年7月在江苏省老年病医院行结肠镜检查的785例中老年患者，术后病理示良性息肉病变，其中男512例，女273例，年龄45～90岁，平均(62.71±9.80)岁。排除标准：怀疑或确诊为结直肠癌、炎症性肠病、结肠黑变病、急慢性肠炎患者；抗菌药物相关性肠炎患者；家族性腺瘤性息肉病；临床资料不全者；有结直肠切除术史；妊娠和哺乳期患者。单发息肉均送检行病理学检查，多发息肉选择较大的标本送病理学检查。根据病理学检查结果，将入选者分为正常结肠镜组(结直肠黏膜大致正常)272例、结直肠单纯性息肉组(炎性或增生性息肉)155例和结直肠腺瘤组(管状腺瘤、绒毛管状腺瘤、绒毛状腺瘤)358例。所有患者均签署知情同意书，本研究方案已通过江苏省老年病医院伦理委员会批准。

二、研究方法

回顾性分析入选者的一般资料，包括身高、体重、吸烟、饮酒、有无糖尿病、高脂血症、高血压病、脂肪肝、冠心病、息肉家族史、胆囊炎/胆囊结石史，记录入选者住院期间空腹血糖、HbA1c、血脂、血尿酸水平。

根据《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》，总胆固醇(TC)正常参考值为3.1～5.7 mmol/L，三酰甘油(TG)为0.4～1.7 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)为1.0～1.6 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为0～3.4 mmol/L，其中任一指标异常即诊断血脂异常。

三、统计学分析

结 果

一、血脂异常发生率比较

正常结肠镜组、结直肠单纯性息肉组和结直肠腺瘤组的血脂异常、TG升高、TC升高、HDL-C降低发生率相比差异有统计学意义(P<0.05)。进一步分析发现，结直肠腺瘤组血脂异常发生率明显高于正常结肠镜组(P=0.002)；结直肠单纯性息肉组TG升高发生率明显高于正常结肠镜组(P<0.05)，与结直肠腺瘤组相比无明显差异(P>0.05)；结直肠腺瘤组TC升高比例明显高于正常结肠镜组(P=0.001)，与结直肠单纯性息肉组相比无明显差异(P>0.05)；结直肠腺瘤组HDL-C降低发生率明显高于结直肠单纯性息肉组和正常结肠镜组(P=0.021，P=0.025)。三组LDL-C升高发生率相比差异无统计学意义(表1)。

二、年龄、血脂、尿酸、HbA1c以及空腹血糖水平比较

结直肠腺瘤组年龄、血清TC、尿酸水平均明显高于正常结肠镜组和结直肠单纯性息肉组(P<0.05)，而后两组相比均无明显差异(P>0.05)。结直肠腺瘤组和结直肠单纯性息肉组HbA1c水平明显高于正常结肠镜组(P<0.05)；而三组TG、HDL-C、LDL-C、空腹血糖水平相比均无明显差异(P>0.05)(表2)。

三、结直肠腺瘤的危险因素分析

多元Logistic回归分析发现，年龄(OR=2.443，95% CI: 1.313～4.547)、BMI(OR=1.749，95% CI: 1.201～2.546)、2型糖尿病(OR=1.998，95% CI: 1.086～3.679)、胃肠息肉家族史(OR=2.501，95% CI: 1.774～3.727)、高尿酸血症(OR=1.723，95% CI: 1.129～2.630)是结直肠腺瘤发病的危险因素，而性别、吸烟、饮酒、高脂血症、高血压病、脂肪肝、冠心病、胆囊炎/胆囊结石、HbA1c与结直肠腺瘤的发病无关(表3)。

表1 三组患者血脂异常发生情况n(%)

表2 三组患者年龄、血脂、尿酸、HbA1c、空腹血糖水平比较

*与正常结肠镜组比较，P<0.05；&与结直肠单纯性息肉组比较，P<0.05

表3 结直肠腺瘤发病危险因素的多元Logistic回归分析

讨 论

根据公认的“息肉-腺瘤-癌”的疾病进展模式，结直肠息肉尤其是结直肠腺瘤是结直肠癌的主要癌前病变之一。已有大量研究[10-12]证实代谢异常是腺瘤性息肉发病的高危因素，可为临床结直肠癌的防治提供一定的思路。

结直肠息肉尤其腺瘤性息肉的发病率随年龄增长而增加，尤其是50岁以上人群，结肠镜的结直肠腺瘤检出率高达30%左右[13]。有研究[14]结果显示年龄每增加一岁，结直肠腺瘤发病风险增加1.03倍。高炳霞等[15]发现60岁以上人群结直肠腺瘤发病率明显高于60岁以下人群。上述研究证实年龄是结直肠腺瘤的危险因素之一。本研究中，结直肠腺瘤组的年龄显著高于结直肠单纯性息肉组和正常结肠镜组，多元Logistic回归分析进一步证实年龄是结直肠腺瘤发病的危险因素。有研究[16-17]表明男性结直肠息肉检出率明显高于女性患者，可能与男性患者多有吸烟、饮酒、高脂饮食等不良习惯有关，但该结论仍存在一定的争议。部分研究[18]发现性别并不是结直肠息肉发病的危险因素。本研究亦未发现结直肠腺瘤、结直肠单纯性息肉与正常结肠镜组的性别构成比存在明显差异，但基于样本量的限制，并不能除外性别在结直肠腺瘤发病中的作用。由此可见，对于年龄>50岁的中老年人，不论男女均应定期行结肠镜检查，及早发现结直肠息肉并早期干预治疗，从而降低结直肠癌发病风险。

目前多项研究[10,19-20]发现代谢综合征、高脂血症、低纤维素饮食、BMI过高是结直肠癌、结直肠腺瘤发病的高危因素。临床研究[6,14，20]证实大量摄入肉制品、体型肥胖人群的结直肠腺瘤发病率明显增加，其内在机制可能与脂肪分解形成的氧化物和脂肪酸具有致病作用有关。有研究[21-22]证实腰围≥90 cm、超重和TG水平增高的患者易发生进展型、多发性、多部位以及全结直肠腺瘤。但亦有研究[23]发现代谢因素并不是结直肠腺瘤发病的危险因素。韩国一项人群调查研究[19]发现结直肠腺瘤患者血清TG水平明显高于健康对照者。研究[11,24]发现高水平TC、TG与结直肠腺瘤发病密切相关，可能是结直肠腺瘤发生的危险因素。此外，有研究[25]发现进展期结直肠腺瘤患者TG水平明显高于非进展期者，TG增高可能通过促进胆汁酸合成和分泌，进一步促进次级胆汁酸合成，后者在结直肠息肉以及结直肠癌发生、发展中起有重要作用。本研究发现结直肠腺瘤患者血脂异常比例明显增加，其中TC升高、HLD-C降低发生率均明显高于正常结肠镜组，提示血脂异常在结直肠腺瘤发病中起有重要作用。但血脂水平受饮食、药物的影响较大，适当控制饮食脂肪摄入、增加纤维素摄入、增加运动量、控制体重可能会起预防结直肠腺瘤发生的作用。

高尿酸血症是代谢综合征的构成部分。临床研究[26]证实高尿酸血症是脑卒中、冠心病等心脑血管疾病发生的危险因素。目前尿酸与结直肠息肉相关性的报道较少见。一项韩国研究[27]结果显示高尿酸血症与代谢综合征相关的结直肠腺瘤发病风险密切相关。本研究发现结直肠腺瘤患者血清尿酸水平明显高于正常结肠镜者(P<0.05)。血清尿酸水平与饮食、生活方式以及代谢密切相关，可与TG、TC、HLD-C之间相互作用共同参与结直肠息肉、腺瘤的发生、发展。本研究发现结直肠单纯性息肉组和结直肠腺瘤组患者HbA1c水平明显高于正常结肠镜组(P<0.05)，但三组空腹血糖水平相比无明显差异。有研究[28]发现空腹血糖水平升高是结直肠腺瘤发生的危险因素。空腹血糖水平在结直肠腺瘤发病中的作用尚存在一定争议，但目前已有较多的证据证实糖尿病患者高发结直肠腺瘤[29-30]，可能与胰岛素抵抗有关。糖尿病患者多数会并发胃肠蠕动减慢，肠道屏障功能受损，肠源性毒素吸收增加，增加结直肠病变的发病风险。HbA1c水平可反映近3个月内血糖的波动，研究[31]发现HbA1c与结直肠腺瘤发病风险相关。本研究结果显示2型糖尿病是结直肠腺瘤发病的危险因素，结直肠单纯性息肉和结直肠腺瘤患者HbA1c水平均明显高于正常结肠镜组，进一步说明糖尿病在结直肠息肉和腺瘤发病中的作用。故有效控制血糖水平对预防结直肠息肉和腺瘤有重要意义。

综上所述，结直肠腺瘤的发生、发展可能与代谢指标异常密切相关，年龄>50岁、BMI>24 kg/m2、糖尿病以及尿酸升高均为结直肠腺瘤发病的危险因素。同时，中老年结直肠腺瘤患者倾向合并TG升高、HDL-C降低，对存在此类血脂异常者需加强结肠镜筛查。对有代谢异常的患者给予积极的生活方式干预、控制代谢指标在正常范围内可降低结直肠腺瘤的发生、复发甚至恶变风险。此外，需对高危人群行常规结肠镜筛查，及早发现结直肠息肉并采取内镜下干预措施，从而达到降低结直肠癌发病率和死亡率的目的。