重庆市渝北区人民医院，重庆 401120

中药饮片是中药材按中医药理论、中药炮制方法，经过加工炮制后的，可直接用于中医临床的中药。中药饮片处方是中医临床辨证论治的书面记录和凭证，是药师为患者调配和发药的依据。我院中药饮片处方已实行电子处方。虽然电子处方可以避免手写处方中字迹潦草，书写不规范，计价不准确等情况，但处方用药合理性方面仍存在诸多问题。笔者将对我院中药饮片处方中不合理因素进行分析，为我院中药饮片调剂工作规范性及中药饮片用药安全提供保障。

1 资料与方法

1.1 资料随机抽取 我院2017年1月至12月中药饮片处方，每月100张，共计1200张。对抽取的处方进行回顾性分析。

1.2 评价标准 根据《中华人民共和国药典》(2015版一部)，《处方管理办法》(部长令 53 号)，《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发[2010]28 号)，《中药处方格式及书写规范》(国中医药医政发〔2010〕57号)，《医疗用毒性药品管理办法》(中华人民共和国令〔1988〕23号)，《国家中医药管理局关于进一步加强中药饮片处方质量强化合理使用的通知》(国中医药医政发〔2015〕29号)的相关要求，通过 Excel 软件进行统计。对不合理处方进行分析。

2 结果

2.1 不合格处方情况 共抽查1200张中药饮片处方，不合格处方419张，不合格率34.92%。

2.2 不合格处方分析 处方不合格的原因包括：删改处无医生签名，熬药方式或给药途径不适宜，毒性中药超剂量使用等，详细情况见表1。

表1 不合理中药饮片处方抽查情况

2.3 注脚未明确或错误情况分析 先煎未标注占35.11%，后下未标注占30.85%，包煎未标注占28.73%，其他标注错误占5.32%，见表2。

表2 注脚未明确或错误情况分析

2.4 前十名超剂量使用的毒性 中药以《中国药典》(2015版)规定的剂量为依据进行比较，超剂量使用的毒性中药前十名情况见表3。

表3 前十名超剂量使用的毒性中药 (g)

3 分析与讨论

3.1 脚注未明确或错误注脚 不规范的处方数占到不合格处方的22.4%，中药饮片的脚注是针对某些药品的特殊性质，在煎煮时对其作出特殊的处理要求，包括先煎、后下、包煎、冲服等。中药饮片选择最适宜的煎煮方法对治疗效果和减少毒副作用具有重要作用[1]。对于有毒药品如制川乌、制草乌等的脚注医生非常重视，未发现漏注注脚的情况。而对于无毒的又需要特殊脚注的药物如砂仁、辛夷等，有些医师未意识到对这些药品脚注的重要性，漏注情况比较严重，直接影响药物的安全使用及疗效的发挥。

3.2 超药味 按照相关规定[2]，每张中药饮片处方用药一般控制在20味以内，而实际处方中超药味的情况还占有相当大的比重。中医经典《金匮要略》记载的 201张方剂中，平均每方含4.60味中药[3]；《伤寒论》记载的 113 张处方，平均每张处方用药4.81味[4]。故要求医师在辨证论治的基础上，按照“君、臣、佐、使”基本结构择药组方，药味精炼准确。点评处方中见诊断为“冠心病，高血压，脑卒中后遗症，气滞血瘀证”，组方为“茯苓12 g，党参15 g，当归12 g，防风6 g”等共34味药，大致由利水渗湿、补气活血，疏风清热这三大类药物组成，全方组药在七情配伍，君臣佐使药物的划分上均全无体现，就是大量药品的堆砌。单味中药本身就含有多种化学物质，多味药物混合就更为复杂，药物之间更易发生相互作用，相互干扰，药效难以保证，也增加了不良反应的可能性。

3.3 毒性 中药超剂量使用毒性药品超过《中国药典》(2015版)规定的常规剂量使用的处方占到总不合格处方量的14.1%。毒性中药的用量相对要求比较严格，用量过大可能加重不良反应的发生甚至出现中毒的情况。如半夏剂量过大，可引起中毒，主要表现为口内苦涩流涎，口苦麻木，舌干，不能发音，胃部不适等[5]。我院曾有病人反映服药后出现麻舌感，中药师查方后考虑应为过量的法半夏所引起，方中法半夏的用量达到20 g/付。如制川乌中乌头碱达到0.2 mg就会令人中毒，虽然制川乌经久煮以后，毒性会进一步降低，但是超量使用使得药液中毒性成分增高，就容易引起不良反应[6]。由于毒性中药的特殊性，原则上要求按照药典规定的剂量使用，但是由于病情的需要或者其他原因需要超剂量使用时，医师应再次签字确认，以提醒医师注意用量和超量使用所带来的风险。

3.4 适应症 不适宜此处指处方药品与临床诊断不符。点评中处方诊断为“头昏痛，高血压，肝肾阴虚”，而处方药为“荆芥、防风”等清热解毒、疏风的药物。处方用药为治疗风热感冒用药，而非用治疗肝肾阴虚引起的高血压头昏痛，这就要求医师认真辨证，根据病因开具处方，而非直接根据病证开具处方，造成用药与诊断不符。

3.5 遴选的药品 不适宜处方中诊断为“眩晕，肝肾阴虚”，方药中用到“生地黄”一药。生地黄性味甘、寒，具有清热凉血，养阴生津的功效。生地黄经黄酒蒸后成为熟地黄，其性味甘、微温，具有滋阴补血的功效。故此处应选用“熟地黄”而非“生地黄”。

3.6 诊断中无中医证型 中医诊断应包括病名和证型(病名不明确的情况下可以不写病名)，辨证论治是中医药的特色，也是根本。诊断中无中医证型是处方不合理原因中最突出的。如处方诊断为“咳嗽”，方一用药为“桑叶、菊花、桔梗、陈皮，生地黄等”，方二用药为“北沙参、麦冬、玄参、蜜紫菀等”。方一应为“桑菊饮”的加减方，主要功效为疏风清热，宣肺化痰，用于风热咳嗽；方二应为“沙参麦冬汤”的加减方，主要功效为滋阴润肺，止咳化痰，用于肺阴虚证。两方同可治疗咳嗽，但因其诊断中无辨证，故无法判断用药是否合理。证型是中医辨证论治的依据，在中医诊疗中起着至关重要的作用，是用药的基础。中医自古存在“同病异治，异病同治”，“通因通用”治疗原则，这其中的关键就是证型的判定，证同则药同，证异则药异。

3.7 处方超7日剂量 据相关规定[7]无特殊情况下，门诊处方不得超过7日用量，急诊处方不得超 3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量应注明理由。长时间服用同一方剂，违背了中医辨证论治的原则，不能及时根据病情的变化及时调整用药。同时，需要摒弃“中药无毒”的观念，长时间服用中药同样可能造成药物在身体里的蓄积而产生中毒等不良后果。

3.8 超金额 有规定指出[2]在保证疗效的前提下，优先选用基本用药目录的药品和费用较低的药品。一般情况下，中药饮片单剂金额不超过80元。我院的饮片处方相当一部分存在单剂超80元的情况，有的甚至单剂超过100元。原因大致有两种：①处方中用到了川贝母、炮山甲、紫衫等价格比较贵的品种，造成单剂药费金额过高；②处方中药量过大或者药味过多造成单剂药费金额过高。

3.9 超常处方 此处的超常处方是指非毒性药品在处方时超过药典规定的常规剂量。如黄芪，单剂用量达到120～240 g，鸡内金单剂用量30 g，山楂单剂用量30 g等，这些处方本次点评中并未列入不合理处方。主要从以下几个方面考虑：①有些方剂如补阳还五汤中就要求重用黄芪到120 g。②现代人用药较多，对许多药可能都已经产生耐受，医师根据经验，加大药物用量，使其达到需要的疗效。③现代多数中药材已经实现了家养栽培，人工种植，以满足日益增长的临床需要。有研究显示[8]，壮根灵等生物制剂可使丹参等根茎类中药材产量上升，对其有效成分含量的影响不大，但是却会降低其抗氧化活性等药理作用。故临床应用时加大了其用量。

3.10 用药禁忌 虽然此次处方点评中未发现有药物发生配伍禁忌、妊娠禁忌的情况，但是此项仍为中药饮片处方点评的重要内容之一。配伍禁忌主要要是指中医药界公认的“十八反”，“十九畏”。“十八反”，“十九畏”是前人医家在长期的临床应用中总结出来的，并在中医药界得到广泛的认同。现代药理研究对配伍禁忌作了一些研究，认为“十八反”，“十九畏”并非绝对禁忌。李玲[9]发现，乌附经方(附子与半夏、瓜蒌同用)对心肌缺血再灌注损伤产生保护作用。李筠等[10]在有关附子、半夏同方配伍应用的1295篇文献研究中发现仅3篇文献报告附子、半夏同方有不良反应。但由于《中华人民共和国药典》的收录，临床使用时依然需要谨慎。故在实际的工作中，如遇处方此类处方，不能一律拒发，可先与医师沟通，如确实病情需要使用，需医师再次确认签字，并告知患者情况，经患者同意后，药师予以配发。妊娠禁忌根据其损害程度分为禁用和慎用。无论是慎用还是禁用药，都是禁止用于妊娠全过程。如确实需要使用此类药物，需要医师再次签字确认后方可以发药。

4 小结

此次处方分析结果较能真实、客观的反应我院中药饮片电子处方的真实水平，处方不合格率达到34.92%，其原因是多方面的。首先是医生对中医药相关知识掌握不够扎实，没有良好的中医药素养，特别在特殊中药的使用注意方面、处方的严谨规范方面都还有较大欠缺。其次是药师的审方能力不够，由于药师普遍存在中医基础理论、方剂学方面的知识相对薄弱，对于处方合理用药方面较难把握，同时也存在审方不仔细的情况，对于处方中一些较为细小的错误，如葶苈子未注明包煎等，未做出及时干预。再次医院对于中药饮片处方点评工作不够重视，对于处方点评中出现的各种问题，只作简单通报，并未采取积极有效的措施和手段去防止错误再次发生，导致医师对点评结果不重视，处方点评的作用无法凸显。

针对处方分析中出现的各种问题，我院在处方点评制度、相关人员培训及系统软件方面都必须相应的完善。针对中药饮片处方建立定期点评制度，制定出处方点评细则。加强中药临床药学人员的培养，熟悉掌握中药学，中医基础理论等相关知识，提高中药处方点评能力[11]。组织相关医药人员学习《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(实行)》等法律法规，由药学人员对医务人员进行合理用药知识的培训，提高医师对开具合理处方的认识[12]。对于处方点评中出现的问题，及时上报医务科，由医务科对相关问题作出通报，并积极与出现相关问题的医生沟通，就解决相应的问题共同探讨解决方案。落实奖惩制度，将处方点评的结果纳入考核医师的项目，对于连续三次通报屡不改正的医师，将其计入绩效考评中，并与年终考核、晋级等相关联。对软件设置提出相关需求，如对毒性药品超量使用时提出警示提，出现配伍禁忌时提出警示等，利用软件系统进行提前预警。

中药饮片处方分析是中药临床药学的重中之重，是医药关系、医患关系相互连接的纽带，是中药合理、有效、安全使用的有利保障，同时还可以提高医师与调剂师的业务能力和安全用药意识。虽然中药饮片处方点评中仍然还有许多难点问题亟待解决，但仍应该不断探索，积极推进下去。