何世会 付斌 李杰

（四川宜宾市第一人民医院重症医学科 四川 宜宾 644000）

失禁相关性皮炎(Incontinence-associated dermatitis，IAD)是由于皮肤暴露于大小便中而引起的一种自上而下的刺激性皮炎，主要发生于会阴部、臀部及腹股沟等部位，表现为红斑、红疹、浸渍及皮肤剥脱等，伴或不伴感染[1]。失禁性皮炎多为大小便失禁导致的一个并发症，并不是一个独立的病，不仅给患者带来不适和痛苦，增加经济负担甚至造成皮肤破溃及感染等并发症[2]，同时还增加了照护者及临床护士的工作量，也是失禁病人遇到的最多见的问题[3]。国外研究发现，IAD发生率为5.7%～50%，其中以ICU病区发生率最高[4-5]。2017年12月，我们将QCC活动运用在降低ICU失禁相关性皮炎中，取得满意效果。现报告如下。

1.方法

1.1 成立品管圈小组

我科于2015年开展品管圈活动，此次是第四期活动，此期品管圈由重症医学科8名护理人员组成，包括主管护师1名、护师 6名、护士1名，其中重症护理专科护士4名，伤口造口专科护士1名，1名本科护师担任圈长，护士长任辅导员。活动时间为2017年12月—2018年5月，每1～2周召开1次圈员会。圈名为四叶圈，“四叶”是指幸运、财富、爱情及健康，寓意着经过ICU人的精心护理，患者恢复健康，拥有他们人生中的四叶。

1.2 选定主题

由全体圈员通过头脑风暴，列出工作中需解决的问题，根据领导重视程度、重要性、迫切性、可行性4方面分别打分，最终确定“降低ICU失禁相关性皮炎的发生率”为活动主题。选题理由：对患者而言：维护完整的皮肤屏障，减少并发症，减轻痛苦，降低治疗费用；对护士而言：提高对IAD的认知水平，规范IAD预防及护理，提高护理质量；对医院而言：提升护理质量，提高患者满意度，减少医患纠纷。

1.3 拟定活动计划

根据“3421”原则拟定活动计划，绘制甘特图，活动周期为20周。第1～5周：选定主题、拟定计划和现况把握；第6周：目标设定、原因解析与对策拟定；第7～14周：对策实施与检讨；第15～18周：效果确认；第19～20周：标准与检讨改进。

1.4 现况调查

通过问卷星的形式对本科21名护士进行问卷调查，发现本科室护士对IAD相关知识的知晓率为25～35%。根据5W2H法设计IAD现状查检表，调查显示2017年12月1日—2018年1月7日我科共计收治患者66人，其中IAD病例共计17例，IAD在我科发病率为25.76%。通过柏拉图和饼图分析发现大便失禁和腹泻是患者发生IAD的主要原因，而造成失禁或腹泻的主要原因是不恰当的肠内营养。最后绘制ICU患者皮肤护理流程图，找出重点改善环节。

1.5 设定目标

此次品管圈的现况值为25.76%，圈能力为70.9%，根据二八法则判定出改善重点为82%，通过公式计算出将失禁相关性皮炎的发生率降至10.79%。

1.6 解析

圈员从人员、环境、材料、制度流程4个方面进行原因分析，画出鱼骨，根据三现原则得到4个真因：缺乏IAD相关知识的培训；缺乏IAD评估方式及制度流程；肠内营养方式不当；IAD护理用品不足。

1.7 对策拟定、实施与检讨

针对要因，全体圈员通过头脑风暴寻求改善对策，并对每一对策依据可行性、经济性、效益性打分，按80/20原则得出可行对策7个，最终整合为3个。

1.7.1 提高护士对IAD的认识 （1）全科护士培训肠内营养相关知识，改变原有的鼻饲方式，由间断喂养改为持续泵注射，并规范泵速要求，采用加温器给予营养液持续加温。（2）全科护士培训IAD相关知识，包括IAD的识别、会阴评估工具的使用，IAD分期及护理措施等。（3）邀请伤口造口专科护士进行IAD护理的现场指导。（4）建立ICU工作微信群，及时上传IAD病人皮肤情况，讨论解决方案并进行动态观察。

1.7.2 确定失禁病人的标准化护理流程 （1）在Braden压疮评估量表的基础上，增加使用会阴评估工具（PAT）[6]，组织全科学习使用。（2）通过查阅文献，借鉴农慧琼等设计的《失禁性皮炎防治干预表》[7]，结合本科室现况，制定失禁性皮炎预防支持干预表，并培训使用。（3）制定失禁患者皮肤护理流程，包括皮肤评估、IAD的识别及分度、失禁原因的分析及处理、失禁皮肤的干预、上报、记录，做到人人考核合格。

1.7.3 选择适宜的失禁皮肤护理产品 （1）科室配备不同的大便引流装置：一件式造口袋、ob内置式卫生棉条、气管插管及引流袋，根据大便的性状选择不同的引流方式。（2）科室购买3M伤口保护膜及造口护肤粉、泡沫敷料、水胶体敷料、手术粘贴巾等。（3）制定失禁患者备物须知，告知家属准备适宜清洁用品及护肤产品。（4）指导全科护士正确选择及使用失禁皮肤护理产品。

2.结果

2.1 有形成果

2.1.1 实施前、中、后IAD发生率比较

改善前 改善中 改善后日期 2017.12.4—2018.1.1 2018.2.1—2.28 2018.3.1—4.15 IAD发生率 25.76% 17.3% 10%

2.1.2 目标达标率与进步率 目标达成率为105.3%，进步率为 61.18 %。

2.1.3 标准化 科室形成了标准化流程三个：会阴皮肤评估量表、失禁性皮炎预防干预表、IAD标准化护理流程。

2.2 无形成果

通过雷达图发现圈员在品管圈方法运用、专业知识、解决问题、自信心、沟通协调、团队凝聚力等方面能力均得到显著提高。

3.讨论

ICU患者由于疾病的原因，以绝对卧床、意识障碍或瘫痪者居多，失禁性皮炎的发生率也较其他科室高，而ICU医护人员对IAD的认识不足，常常按照皮疹或压疮进行处理，不仅延误患者的治疗，护士也因为院内压疮的发生背负者巨大的压力。品管圈活动开展后，加强了全科护士对失禁性皮炎的认识与辨别，对IAD发生进行管理，有效的降低了IAD发生率，减轻病人经济负担，节约护理人力资源，在活动中形成了规范化、标准化的护理，指导临床护理，充分说明QCC活动是进行护理质量品质管理的一种有效手段。