张振宇

跟骨骨折常见症状是足跟部剧烈疼痛、下地行走困难，此病症多发于成年人，发病原因主要是高处下坠或跟骨受到挤压致伤。本篇文章基于跟骨骨折临床治疗的角度，从手术指征、手术时机和手术方式选择、内固定材料选择、手术操作要点几个方面进行详细论述。

跟骨骨折临床上较为常见，发病率为每十万人有大约11人患病，并且患病的群体主要集中在成年人，在所有患者中，60%患病部位为跗骨骨折，8.6～12%为合并脊柱骨折。造成跟骨骨折的主要原因与高能量损伤以及关节内骨折有关，针对跟骨骨折的治疗方式，有内外固定技术以及创新治疗技术，随着医疗技术的发展，治疗方式有更多的选择。

1 手术指征的治疗策略

基于保守治疗的观点，若是骨关节造成的骨折移位较小的情况，并且在闭合复位良好、关节内骨折无明显移位，此外还要观察患者的软组织身体情况，通过这些参考依据决定是否采取保守治疗。

采用手术指征的方式，针对骨关节移位严重且闭合困难的情况。当关节面移位大于l毫米以上的，就会改变其应力分布。出现关节外骨折，并且足部出现明显的后足内、外翻情况，应采取手术干预的措施进行治疗。对于Sanders Ⅳ型的骨折情况，若是患处的软组织出现合并损伤，并且伴有其他骨折情况，可采用与Ⅰ期距下关节合并的方式进行治疗。

针对复位情况差的严重粉碎性骨折情况，采用Ⅰ期钢板固定将涉及的关节进行固定，实现距下关节融合。需要特别注意的是，临床上的手术指征需综合实际情况进行考虑，针对关节内移位型骨折可采用解剖复位的方法，但是采用哪种方式，其治疗的基础需要关节良好复位以及完整的骨关节面。

2 手术时机和手术方式选择

鉴于跟骨骨折的受伤方式主要由高能量损伤所致，造成关节闭合性骨折，同时根据受伤情况的好坏，软组织损伤程度来确定。根据调查发现Tscherne Ⅱ型损伤占整体损伤案例的三分之二。根据以上情况，在受伤初期可以通过冰敷、抬高患肢、使用消肿药物等，通过这些方法促使患部肿胀消退。手术时间安排在软组织受伤情况稳定后的10日内，尽量不要将手术时间安排在2周以后。若是微创手术软组织和骨折伤口无法I期闭合，可适当延后手术安排时间，过早进行手术反而不利于患部恢复。

常见的手术方式，主要有闭合复位外固定、Ⅰ期距下关节融合等。常规的跟骨骨折手术，主要通过扩大“L型切口”，并根据大样本系统进行分析，以切开复内固定长期疗效肯定移位骨折。若是因暴力扭转造成的骨折，以跗骨窦切口向外延伸，将暴露的骰关节与胯关节固定。利用载距突切口复位固定的方式，治疗载距突问题。小切口闭合的方式，能够在治疗过程中最大程度减少软组织损伤，但是这种治疗方式对于骨折类型有特定要求，适用于SandersⅢ型以内骨折或常规体部骨折。需要特别注意的是，骨折类型的不同应在治疗时选取对应的切口，同时注意复位的顺序。目前为避免复位引发的并发症，有临床报道采用髓内钉进行处理。但是这种方法缺乏较大的样本数据，对于适用的患者群体也不确定，因此是否选择这种治疗方式要慎重考虑。

3 选取合适的内固定材料

对于手术后选取的固定材料，并秉著实用性、经济性等原则来考虑，常见的固定材料有以下几种：解剖钢板，适用于常规类型的骨折；小钢板，适用于微创原则，它的作用主要是减少软组织剥离，固定部分较为简单的骨折；锁定钢板，它的优点是不需要植骨就能发挥固定作用，适用的骨折类型为骨质疏松性骨折和粉碎性骨折；螺钉和定位针，两者互相搭配使用，主要在固定材料中起到辅助固定的作用，避免全螺纹螺钉过度加压，这一固定材料适用于复位情况较好的骨折类型。

4 手术操作要点

骨关节复位由于手术方法不同，使得复位顺序也有所差异，针对此问题可根据自己的习惯采取相应措施，但是要注意以下几个方面：恢复Gissane角需要在复位过程，确保后关节面下沉或向前倾斜；恢复跟骨体宽度，确保后关节面抬高高度，且通过外侧壁积压纠正外翻成角。

手术过程需要注意的问题，禁止使用电刀这一手术器材，手术前需要对手术内容以及患者情况做完整、详细的评估，以此制定更加完善的方案，缩短手术时间。关于复位方式，术中不可简单、粗暴复位，进行骨外侧壁掀起操作时，应保留骨膜。

综合上述，跟骨骨折主要致伤原因，主要来自高能量损伤，对于软组织造成较大的伤害，因此在手术前做好相关评估，制定手术时间最短有利于患部恢复的手术方案。针对特殊骨折类型的患者，要采取个性化治疗方案，以此实现快速骨关节复位，保证治疗效果。